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当事人名称：常德市第四人民医院

主体资格证件名称及号码：事业单位法人证书12430703446450153F

地址：常德市鼎城区金霞路与桃花源路交汇处

法定代表人：余建家

2024年12月30日，本局收到常德市医疗保障局《关于交办2024年常德市四季度基金监管飞行检查问题线索的函》，反映当事人涉嫌分解项目收费、重复收费、超标准收费等问题。

2025年1月10日，经局领导批准，对常德市第四人民医院予以立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人在2023年6月1日至2024年6月30日期间存在以下违规事实：

1.分解项目收费。①同时收取特殊疾病护理和I级护理费用，违反了《常德市现行医疗服务价格项目目录（2022）》（常医保发〔2022〕16号）项目编码第120100006项：“特殊疾病护理含严格消毒隔离及I级护理内容”之规定，I级护理属于分解项目收费。涉及人次17次，造成医保基金损失325.99元。②同时收取换药与各部位多头带包扎术费用，违反了《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》（国卫财务发〔2023〕27号）项目编码第ABFA0003项：“小换药含消毒铺巾，更换敷料、引流物，包扎固定”之规定，各部位多头带包扎术属于分解项目收费。涉及人次14次，造成医保基金损失331.11元。③行关节腔灌注治疗收取“关节穿刺术”费用，根据临床诊疗规范，关节腔灌注治疗应先进行关节穿刺再进行灌注治疗，故此项目含穿刺，关节穿刺术属于分解项目收费。涉及人次144次，造成医保基金损失5154.51元。④同时收取气管切开护理（气管插管护理）和吸痰护理费用，违反了《常德市现行医疗服务价格项目目录（2022）》（常医保发〔2022〕16号）第120100010项：“气管切开护理项目内涵含吸痰、药物滴入、定时消毒、更换套管及其纱布，气管插管护理参照执行”之规定，吸痰护理属于分解项目收费。涉及人次134次，造成医保基金损失256.96元。⑤同时收取全身麻醉和气管插管术费用，违反了《常德市现行医疗服务价格项目目录（2022）》（常医保发〔2022〕16号）项目编码第330100005项：“全身麻醉含各种方法气管插管术”之规定，气管插管术属于分解项目收费。涉及人次4次，造成医保基金损失364.98元。⑥同时收取非超声检查项目/引导项目和超声计算机图文报告/彩色打印照片费用，违反了《常德市现行医疗服务价格项目目录（2022）》（常医保发〔2022〕16号）项目编码第220800002项：“超声计算机图文报告/彩色打印照片属于超声图像记录附加收费项目”之规定，超声计算机图文报告/彩色打印照片属于分解项目收费。涉及人次77次，造成医保基金损失442.97元。

2.重复收费。①收取住院诊查费的数量超过总住院天数，违反了《常德市现行医疗服务价格项目目录（2022）》（常医保发〔2022〕16号）一、综合医疗服务类第3条出、入院时间的计算:“一日内不论什么时间入院按一天计算住院天数，一日内不论什么时间出院均不计算住院天数”之规定，住院诊查费属于重复收费。涉及人次109次，造成医保基金损失1741.82元。②收取护理费的数量超过总住院天数，违反了常德市现行医疗服务价格项目目录（2022）》（常医保发〔2022〕16号）一、综合医疗服务类第3条出、入院时间的计算:“一日内不论什么时间入院按一天计算住院天数，一日内不论什么时间出院均不计算住院天数”之规定，护理费属于重复收费。涉及人次126次，造成医保基金损失1505.32元。

3.超标准收费。数字化摄影同人同时收费高于160元，违反了《常德市现行医疗服务价格项目目录（2022）》（常医保发〔2022〕16号）第210102015项：“数字化摄影计价说明最高限额160元”之规定，数字化摄影属于超标准收费。涉及人次57次，造成医保基金损失522.87元。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《事业单位法人证书》、《医疗机构执业许可证》复印件各1份、法定代表人余建家身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

证据二：当事人法定代表人授权委托书1份，委托代理人的身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。

证据三：部分患者的病历资料复印件及费用清单，常德市第四人民医院医保物价科科长江喜凤、副院长汪志红（被委托人）询问笔录，证明该院分解项目收费、重复收费、超标准收费的具体违规情况。

证据四：当事人签字盖章的医保取证单，证明当事人分解项目收费、重复收费、超标准收费的情况以及造成医保基金损失的汇总情况。

证据五：当事人提供的2023年6月1日-2024年6月30日期间医保已出院患者费用与结算明细名单及违规明细。证明当事人分解项目收费、重复收费、超标准收费造成医保基金损失明细。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年3月18日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（常鼎医保罚告字〔2025〕第2号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人未执行临床诊疗规范、常医保发〔2022〕16号、国卫财务发〔2023〕27号文件的相关规定，存在分解项目收费、重复收费、超标准收费行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的规定，经计算，上述违法行为造成医保基金损失10646.53元（其中居民医保基金8585.11元，职工医保基金2061.42元）。

综上，当事人分解项目收费、重复收费、超标准收费的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项，参照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》第2点一般C档。现责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金10646.53元（其中居民医保基金8585.11元，职工医保基金2061.42元）；并对当事人做出如下行政处罚：处造成损失金额1.5倍的罚款15969.80元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金10646.53元（其中居民医保基金8585.11元，职工医保基金2061.42元）分别缴到：

城乡居民医保基金账户

收款银行：常德农村商业银行股份有限公司鼎城支行

户名：常德市鼎城区医疗保障局医保支出户

账号：840130000000133410001

城镇职工医保基金账户

收款银行：中国建设银行股份有限公司常德鼎城支行

户名：常德市鼎城区医疗保障局基金支出户

账号：43050168713709333329-0002

将罚款15969.80元缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司常德阳明支行

户名：常德市鼎城区财政局非税收入汇缴结算户

账号：1908076429200000501

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向鼎城区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向澧县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

常德市鼎城区医疗保障局

2025年4月2日