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当事人名称：常德市鼎城区玉霞街道社区卫生服务中心

主体资格证件名称及号码：事业单位法人证书124307034464523438

地址：常德市鼎城区玉霞街道办事处善卷路40号

法定代表人：张作彪

2025年1月15日，本局收到常德市医疗保障局《关于交办2024年常德市四季度基金监管飞行检查问题线索的函》，反映常德市鼎城区玉霞街道社区卫生服务中心涉嫌重复收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等问题。

2025年1月17日，经局领导批准，对常德市鼎城区玉霞街道社区卫生服务中心予以立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人2023年1月1日至2024年6月30日期间存在以下违规事实：

1.重复收费。①收取床位费的数量超过总住院天数，违反了《常德市现行医疗服务价格项目目录（2022）》（常医保发〔2022〕16号）综合医疗服务类说明第3点出、入院时间的计算：“一日内不论什么时间入院按一天计算住院天数，一日内无论什么时间出院均不计算住院天数”之规定。床位费属于重复收费，涉及人次24次，核减智能审核扣款已拒付120.00元，造成医保基金损失217.15元。②收取工娱治疗的数量超过总住院天数，违反了《常德市现行医疗服务价格项目目录（2022）》（常医保发〔2022〕16号）第311503016项：“工娱治疗的计价单位为日”之规定，工娱治疗属于重复收费。涉及人次6次，造成医保基金损失14.47元。③重复收取首诊精神病检查费用，违反了《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》第FAX1A701项首诊精神检查项目内涵：“对首次就诊或需要按照首诊重新检查的患者，进行病史收集，对患者认知活动、情感活动和意志行为活动进行检查和评估，形成症状学和/或疾病分类学初步诊断”之规定，首诊精神病检查属于重复收费。涉及人次4次，造成医保基金损失71.52元。

2.违反诊疗规范过度诊疗。①同次住院开具并收取多次糖化血红蛋白测定，根据检验项目的临床意义：糖化血红蛋白能够反映过去2-3个月血糖控制的平均水平并作为糖尿病控制的监测指标，糖化血红蛋白测定属于过度检查。涉及人次42次，核减自查自纠已扣款192.00元，造成医保基金损失393.76元。②无消化道出血倾向同时开具大便常规与隐血试验的现象，根据临床诊疗规范：粪便隐血试验对消化道出血的诊断有重要价值，现常作为消化道恶性肿瘤早期诊断的一个筛选指标。粪便隐血试验属于套餐式检查。涉及人次132次，造成医保基金损失1450.79元。

3.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。①对未经营养风险筛查的患者使用复方氨基酸（18AA-V）并纳入医疗保障基金结算，违反了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（湘医保发〔2023〕13号）、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》（湘医保发〔2023〕53号）凡例第四章限定支付范围第十四条：“复方氨基酸（18AA-V）需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用‘肠内营养剂’补充足够营养的住院患者方予支付”之规定。复方氨基酸（18AA-V）属于超医保限定支付范围用药。涉及人次49次，造成医保基金损失725.90元。②对无肝功能衰竭诊断且可以使用甘草酸口服制剂的患者使用注射用复方甘草酸苷并纳入医疗保障基金结算，违反了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（湘医保发〔2023〕13号）第XA05B★（50）项：“复方甘草甜素（复方甘草酸苷）注射剂限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者”之规定。注射用复方甘草酸苷属于超医保限定支付范围用药。涉及人次32次，造成医保基金损失299.15元。③对无洋地黄中毒及心律失常诊断的患者使用门冬氨酸钾镁注射液并纳入医疗保障基金结算，违反了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（湘医保发〔2023〕13号）第XA12177项：“门冬氨酸钾镁注射剂限洋地黄中毒引起的心律失常患者”之规定，门冬氨酸钾镁注射液属于超医保限定支付范围用药。涉及人次55次，造成医保基金损失140.48元。

4.分解项目收费。①同天行多个同一学科的量表评估并同时收取临床量表评估（他评）0-20、临床量表评估（他评）20-40乙类、临床量表评估（他评）40-100丙类）费用，违反了《常德市医疗保障局关于规范临床量表评估类医疗服务价格项目和价格标准的通知》（常医保发〔2023〕11号）附件1临床量表评估类医疗服务价格项目及价格标准使用说明第10点：“同一学科当日开展的量表评估仅能收取一次费用，如涉及多个量表评估，可累计条目数量按加收项计费。同一学科当日开展的量表评估，即便结论不同，也不可分别计费”之规定。临床量表评估（他评）0-20、临床量表评估（他评）20-40乙类属于分解项目收费。涉及人次790次，造成医保基金损失15934.27元。②同时收取电针与普通针刺费用。违反了《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》第FAX1A701项普通电针治疗项目内涵：“在毫针针刺基础上，将电针仪的输出电极连接在毫针针柄上，给予电刺激进行治疗。根据病情，选择适宜的电脉冲波型、变换频率、刺激强度、治疗时间”之规定，普通针刺属于分解项目收费。涉及135人次，核减自查自纠已退回864元，造成医保基金损失170.45元。

以上4类10个问题共造成医保基金损失19417.94元（其中居民医保基金19197.93元，职工医保基金220.01元）。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一、当事人《事业单位法人证书》、《医疗机构执业许可证》复印件各1份、法定代表人张作彪身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

证据二、部分患者的病历资料复印件及费用清单，常德市鼎城区玉霞街道社区卫生服务中心医保专干龚碧娟、精神科总护士长杨蓉、法定代表人张作彪询问笔录，证明该院重复收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的具体违规情况。

证据三、当事人签字盖章的医保取证单，证明当事人重复收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的情况以及造成医保基金损失的汇总情况。

证据四、当事人提供的2023年1月1日-2024年6月30日期间医保已出院患者费用与结算明细名单及违规明细、已被处理处罚的证据材料及明细。证明当事人重复收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算造成医保基金损失明细。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年3月18日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（常鼎医保罚告字〔2025〕第3号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人未执行临床诊疗规范、常医保发〔2022〕16号、湘医保发〔2023〕13号、湘医保发〔2023〕53号、《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》等文件的相关规定，存在重复收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款、第二款的规定，经计算，上述违法行为造成医保基金损失19417.94元（其中居民医保基金19197.93元，职工医保基金220.01元）。

当事人积极配合查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，参照《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五项、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第五项。按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

综上，当事人重复收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款、第二款的相关规定。鉴于当事人积极配合查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，参照《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五项、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第五项、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》第2点一般C档的相关规定，责令当事人改正上述违法行为，退回损失医保基金19417.94元（其中居民医保基金19197.93元，职工医保基金220.01元）；并对当事人做出如下行政处罚：处造成损失金额1倍的罚款19417.94元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金19417.94元（其中居民医保基金19197.93元，职工医保基金220.01元）分别缴到：

城乡居民医保基金账户

收款银行：常德农村商业银行股份有限公司鼎城支行

户名：常德市鼎城区医疗保障局医保支出户

账号：840130000000133410001

城镇职工医保基金账户

收款银行：中国建设银行股份有限公司常德鼎城支行

户名：常德市鼎城区医疗保障局基金支出户

账号：43050168713709333329-0002

将罚款19417.94元缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司常德阳明支行

户名：常德市鼎城区财政局非税收入汇缴结算户

账号：1908076429200000501

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向鼎城区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向澧县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

常德市鼎城区医疗保障局

2025年4月2日