适老专区

当事人名称：常德市鼎城区尧天坪镇卫生院

主体资格证件名称及号码：事业单位法人证书124307034464511485

地址：湖南省常德市鼎城区鼎城区尧天坪镇墟场

法定代表人：张伟

根据常德市鼎城区医疗保障局专项行动小组行政检查中发现当事人涉嫌过度诊疗、虚构医疗服务项目的行为。

2025年9月18日，经领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规程序立案调查，当事人存在以下违规事实：

1.常德市鼎城区尧天坪镇卫生院存在出院患者既往无糖尿病病史，入院时空腹血糖正常，无指征将糖化血红蛋白测定作为常规检查，涉及361人次，造成医保基金损失3651元（属于居民医保基金）。

2.常德市鼎城区尧天坪镇卫生院存在出院患者无指征同时大规模开具肺炎支原体血清试验和衣原体抗体实验，涉及455人次，造成医保基金损失7477.74元（职工医保基金147.91元，居民医保基金7329.83元）。

3.常德市鼎城区尧天坪镇卫生院存在出院患者大规模开具了粪便隐血试验，收取了费用，但未进行检测，涉及2091人次，造成医保基金损失3965.16元（职工医保基金51.2元，居民医保基金3913.96元）。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份，法定代表人张伟身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

证据二：常德市鼎城区尧天坪镇卫生院2023年8月1日-2025年7月31日期间糖化血红蛋白测定、肺炎支原体血清试验和衣原体抗体实验、粪便隐血试验已出院患者费用结算明细数据。

证据三：法人张伟、化验室工作人员杜娟、住院部医生莫婷、代波询问笔录。

证据四：部分患者的病历复印件及费用清单。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年10月31日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（常鼎医保罚告字〔2025〕第16号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“第一款“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。”第二十条“医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。”的规定。经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计15093.9元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》（湘医保发〔2024〕14号）第2点一般C档：“造成的医疗保障基金损失在5000元以上5万元以下的，或造成的医疗保障基金损失占上年度医保基金支付总额0.003%以上，0.03%以下的，责令退回损失基金，处损失基金金额1.5倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务”。第1点轻微D档：“骗取医疗保障基金支出，造成医疗保障基金损失在5000元以下的，责令退回骗取基金，处骗取金额2倍的罚款”之规定，现责令你单位改正上述违法行为并退回损失医保基金15093.9元（其中居民医保基金14894.79元，职工医保基金199.11元），并对当事人过度诊疗的行为处造成损失金额1.5倍的罚款16693.11元，虚构医疗服务项目的行为处造成损失金额2倍的罚款7930.32元，合计处罚金额24623.43元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金15093.9元（其中居民医保基金14894.79元，职工医保基金199.11元）分别缴到：

城乡居民医保基金账户

收款银行：常德农村商业银行股份有限公司鼎城支行

户名：常德市鼎城区医疗保障局医保支出户

账号：840130000000133410001

城镇职工医保基金账户

收款银行：中国建设银行股份有限公司常德鼎城支行

户名：常德市鼎城区医疗保障局基金支出户

账号：43050168713709333329-0002

将罚款24623.43元缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司常德阳明支行

户名：常德市鼎城区财政局非税收入汇缴结算户

账号：1908076429200000501

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向鼎城区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向澧县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

常德市鼎城区医疗保障局

2025年11月10日