鼎城灌溪常德市鼎城区华锐机械有限公司“9·11”一般触电事故调查报告
目录
一、事故基本情况
(一)事故发生单位及相关单位概况
1.事故发生单位基本情况
(二)事故发生单位安全管理情况
(三)事故发生经过
(四)事故现场情况
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
(六)其他情况
二、事故应急处理措施及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
(二)事故现场应急处置情况
(三)医疗救治和善后情况
(四)事故应急处置评估
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
(二)间接原因分析
四、有关责任单位存在的主要问题
(一)事故单位及人员
(二)有关监管部门
(三)地方党委政府
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)因在事故中死亡免于或不予追究责任人员
(二)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.责任单位
2.责任人
(三)其他处理建议
六、事故整改和防范措施
鼎城灌溪常德市鼎城区华锐机械有限公司“9·11”一般触电事故调查报告
2025年09月11日10时许,常德市鼎城区华锐机械有限公司员工徐某发在车间进行磨钻作业时,手部触碰到手磨机电源线破损处发生触电,后经120抢救无效死亡。此事故造成直接经济损失60万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,2025年9月18日,区人民政府授权,区应急管理局牵头,市公安局鼎城分局、区工信局、区总工会、区纪委监委为成员单位,并邀请技术专家参与调查的鼎城灌溪常德市鼎城区华锐机械有限公司“9˙11”一般触电事故调查组(以下简称事故调查组)。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。
经事故调查组认定,鼎城灌溪常德市鼎城区华锐机械有限公司“9·11”事故是一起因使用不符合安全条件(电源线破损)的手持式手磨机,导致在作业时触电,造成的一般触电生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位及相关单位概况
1.事故发生单位基本情况
常德市鼎城区华锐机械有限公司(以下简称华锐公司),公司地址:湖南省常德市灌溪镇***社区**南路*号,法定代表人:华某国,统一社会信用代码91**************6T,注册日期:2009年05月18日,经营范围:机械零部件加工、销售,该公司办理了《营业执照》,其经营行为合法。
(二)事故发生单位安全管理情况
华锐公司,主要负责人:华某国,男,身份证号码:43**************79有效期:2006年09月17日至2026年09月17日。安全管理人员:华某,女,身份证号码:43**************80,有效期:2018年09月12日至2038年09月12日,《安全生产管理人员资格证书》证书编号:第24***********43号,有效期:2024年05月23日至2027年05月22日,以上人员取得了企业安全管理相关资质。
华锐公司成立了以华某国为组长的安全生产领导小组,任命华某为安全生产管理员,建立了企业安全生产责任制,全员签订了安全生产责任书,制订了公司各项安全管理制度、安全操作规程。虽然开展了企业内部安全隐患排查,建立了隐患整改台账,对员工进行了安全生产教育和培训,但公司安全教育培训流于形式,安全隐患排查治理不彻底。
(三)事故发生经过
2025年09月11日10时10分许,徐某发在车间使用手持式手磨机对钻头进行磨钻作业时,因使用电源线破损的手磨机,手部触碰到手磨机电源线破损处导致触电,经120急救人员救治,抢救无效死亡。
(图1)操作手磨机时(图2)触电时
(四)事故现场情况
事故发生现场位于常德市鼎城区华锐机械有限公司加工车间立钻车床区域,立钻车床左侧约2米处立柱上设置配电箱,一
根约3米移动电源插座链接至配电箱内二相插座电源上,手磨机电源线链接至移动电源插座,配电箱内未设置漏电保护器,手磨机电源线断裂,有打火痕迹。
(图3)事故现场(图4)手磨机电源线
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡。
徐某发,男,汉族,身份证号码:43**************13,家庭住址:湖南省桃源县陬市镇***村**组。系常德市鼎城区华锐机械有限公司员工,主要从事立钻工作。因触电受伤,后经抢救无效死亡。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721)核定事故直接经济损失为60万元。
(六)其他情况
气象情况
2025年9月11日05时-17时,鼎城区全天,晴,温度18度-27度,湿度89%,北风2级,无恶劣天气现象发生。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
2025年09月11日10时15分许,华锐公司铣工黄某波发现徐某发倒地后,立即呼喊同事李某喜和生产部部长易某关闭总电源,并拨打了120急救电话。
10时15分许,华锐公司安全员华某听到车间有人呼喊,立即赶往车间查看情况,并向公司管理负责人华某电话报告情况。
10时40分许,120急救人员到达现场进行抢救。
11时10分许,120急救人员宣布抢救无效死亡,华某拨打110报警电话说明情况,并拨打保险电话。
11时20分许,派出所民警赶到现场,对现场进行警戒和现场秩序维护。
11时40分许,灌溪街道办安监站站长彭某星接到事故报告后立即赶赴事故现场处置。
13时13分许,鼎城区应急指挥中心接到灌溪街道办的电话报告,并立即派员赶赴现场了解情况。
13时18分许,鼎城区应急指挥中心向常德市应急指挥中心电话报告。
14时06分许,鼎城区应急指挥中心将事故情况书面报告至常德市应急指挥中心。
14时31分许,灌溪街道办将事故情况书面报告至区委两办、区应急指挥中心。
(二)事故现场应急处置情况
2025年9月11日10时16分许,在卧铣区工作的黄某波发现徐某发倒地后,立即呼喊,叫来同事李某喜关闭电源,而后喊来易某关闭总电源,并拨打了120急救电话,在120急救人员电话指挥下,易某、庄某良对徐某发进行心肺复苏开展急救。
10时40分许,120急救人员到达现场进行抢救。
11时10分许,120急救人员宣布抢救无效死亡。
11时20分许,经公安刑侦人员通过现场勘查及尸表检查,初步判断排除他杀。
(三)医疗救治和善后情况
2025年9月11日11时许,经120急救人员抢救无效,宣布徐某发死亡。事故发生地街道办政府、华锐公司负责人、死者家属代表经过多轮调解协商,最终与家属达成一致,一次性赔偿金、被抚养人生活费等相关费用共计60万元,由华锐公司分二笔支付,先期支付20万元用于丧葬等事宜,余下40万元于9月30日一次性付清,签订赔偿协议后,家属将徐某发尸体运回桃源老家安葬,无其他社会负面影响。
(四)事故应急处置评估
事故发生后灌溪街道办、常德市公安局刑侦支队、高新公安分局灌溪派出所和有关部门响应迅速,应急救援及时,现场处置得当,信息上报及时,善后工作有序有效,在事故应急处置中未发生次生灾害和衍生事故。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
事故直接原因:华锐公司立钻工徐某发安全意识淡薄,未能仔细检查作业工具安全性,使用不符合安全条件(电源线破损)的手持式手磨机,同时配电箱未设置漏电保护器,未起到断电保护作用,直接导致触电事故发生。
(二)间接原因分析
事故间接原因是:华锐公司未按要求落实安全生产主体责任。一是安全教育培训流于形式,未按年度培训计划进行安全教育培训、考核,且存在安全教育培训、考核人员与实际参加人员不相符。二是隐患排查治理不彻底,手持式手磨机电源线破损存在安全隐患,未对手持式电气工具进行定期维护保养,配电箱未设置漏电保护器,未及时排查整改。
四、有关责任单位存在的主要问题
(一)事故单位及人员
常德市鼎城区华锐机械有限公司:安全主体责任落实不到位。存在以下问题:1.安全教育培训流于形式,未按年度培训计划进行安全教育培训、考核,经调查,该公司2025年安全教育培训相关资料,7月未开展安全教育培训、考核。安全教育培训、考核人员与实际参加人员不相符,该公司实际员工18人,参加培训员工仅12人,且2月、4月两次培训签到表中员工徐某发签字不一致。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款:“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。”第四款:“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案,如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。”的规定。2.隐患排查治理不彻底,未对手持式电气工具进行隐患排查并整改,配电箱内手磨机接线端未设置漏电保护装置。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款:“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。”的规定。
华某国:系华锐公司负责人,全面负责本公司安全生产工作,安全生产责任落实不到位,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项:“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;”的规定。
华某:系华锐公司安全员,未认真履行安全员职责,未按照年度培训计划组织实施教育培训、考核,未如实记录安全教育培训情况,未及时发现并消除事故隐患,未及时制止员工违章作业,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)、(五)、(六)项:“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;”的规定。
(二)有关监管部门,
鼎城区应急管理局:按照《常德市鼎城区应急管理局2025年度安全生产监督检查计划》,明确了年度监督检查工作任务,常德市鼎城区华锐机械有限公司不是该单位年度监督检查计划和“双随机”监管对象,对本次事故不负有监管职责。
鼎城区工信局:该部门按照“党政同责、一岗双责”要求,明确了主要领导、班子成员的安全监管责任,定期进行工作部署,严格按照监督检查计划开展检查,对该企业履行了安全生产监管职责。
(三)地方党委政府
灌溪街道办:系本次事故发生地。按照属地监管的职责要求,明确责任分工及工作职责,定期组织开展安全工作会议,定期组织人员对各行业开展安全生产检查,履行了属地监管职责。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
徐某发,系华锐公司立钻工,安全意识淡薄,未能仔细检查作业工具安全性,在操作不符合安全条件(电源线破损)的手磨机时,手部触碰到手磨机电源线破损处,导致触电,对事故的发生负有直接责任,鉴于在此次事故中死亡,建议免于追究责任。
(二)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.责任单位
华锐公司未按要求落实安全生产主体责任,一是安全教育培训流于形式,未按年度培训计划进行安全教育培训、考核,安全教育培训考核人员与实际参加人员不相符。二是隐患排查治理不彻底,未对手持式电气工具进行隐患排查并整改,配电箱内手磨机接线端未设置漏电保护装置。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条:“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款。”的规定;建议鼎城区应急管理局依法给予行政处罚。
2.责任人
(1)华某国,系华锐公司负责人,全面负责本公司安全生产工作,安全生产责任落实不到位,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。应对这起事故负主要领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条:“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款。”的规定;建议鼎城区应急管理局依法给予行政处罚。
(2)华某,系华锐公司安全员,未认真履行安全员职责,未按照年度培训计划组织实施教育培训、考核,未如实记录安全教育培训情况,未及时发现并消除事故隐患,未及时制止员工违章作业,应对这起事故负安全管理人员责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条:“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定;建议由鼎城区应急管理局依法给予行政处罚。
(三)其他处理建议
灌溪街道办,在属地监管领域内发生生产安全责任事故,建议鼎城区应安办对灌溪街道予以警示约谈。
六、事故整改和防范措施
(一)常德市鼎城区华锐机械有限公司。一要深刻吸取事故教训,组织全体员工对事故进行认真反思、分析、总结,提高全体员工的安全生产意识、防范意识,确保安全生产,防范事故发生。二要建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,加大督促检查力度,及时发现并消除事故隐患。三要加强对从业人员的安全教育,提高员工安全意识,提高守法守规的自觉性,杜绝违章作业,防止生产安全事故发生。
(二)属地政府要严格按照“三管三必须”要求落实属地监管责任,加大安全知识的宣传和普及,督促生产经营单位、完善安全管理制度,建立健全安全生产保障体系,防范和减少安全生产事故的发生。
(三)行业监管部门要严格按照“三管三必须”要求,加强对工贸领域企业的监管,督促相关单位建立健全并落实全员安全生产责任制,完善安全生产规章制度和操作规程,要加强研判,分析和查找企业潜在的风险点,认真分析事故原因,举一反三,深刻吸取事故教训,杜绝违规操作、违章作业等严重影响到生产安全的行为发生,要确保行业生产安全。
附件:1.鼎城灌溪常德市鼎城区华锐机械有限公司9·11一般触电事故调查组成员签字
2.事故直接经济损失统计估算表
备注:(报告中的附件资料请向常德市应急管理局综合行政执法支队鼎城大队咨询,联系人林长虹,电话:13511173898)
鼎城灌溪常德市鼎城区华锐机械有限公司9·11一般触电事故调查组
2025年11月5日

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