适老专区

申请人：杨春山，男，1951年1月21日出生

被申请人：常德市鼎城区卫生健康局，住所地常德市鼎城区红云街道办事处临沅路437号

负责人陈友志，该局局长

委托代理人杨光武，工作人员，特别授权代理

委托代理人熊辉，工作人员，一般授权代理

申请人不服被申请人作出的《行政处罚决定书》（常鼎卫医罚字〔2025〕8号），于2025年7月14日向本机关申请行政复议，本机关依法予以受理，适用普通程序审理，现已审理终结。

申请人请求：撤销被申请人作出的《行政处罚决定书》（常鼎卫医罚字〔2025〕8号）。

申请人称：一、申请人行为未超出执业范围

《执业医师法》第二十一条明确规定，医师在注册执业范围内享有“进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具医学证明文件”的权利。（1）依据《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号），《术前讨论制度》要求科室负责人主持危急重患者手术方案讨论，本人所履行的是岗位职责；（2）术后医嘱仅涉及切口护理、抗生素使用等基础治疗，属内科医师常规执业范围；（3）开具诊断证明书是对已发生诊疗事实的书面确认，并非外科手术操作。

二、被申请人混淆“诊疗协作”与“外科执业”界限

申请人全程未进入手术室，未实施麻醉、切口、阑尾切除等外科技术操作，不符合《医疗技术临床应用管理办法》中“开展手术”的定义，申请人作为住院部负责人，协调外科手术患者围术期管理岗位法定职责，与是否“实施外科手术”无关。

三、处罚决定违背医疗实践惯例，可能导致医疗管理系统崩溃

1.一级综合医院普遍要求内科医师参与急腹症初诊及围术期管理，该模式符合分级诊疗及患者安全原则，如强制要求内科医疗放弃术后患者管理，直接违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十条规定的“全程连续性诊疗义务”。

2.若禁止内科医师参与任何外科病例协作，将严重阻碍急重症患者的及时救治，违背医疗卫生公益性要求。

四、法律适用严重错误

被申请人依据《执业医师法》第十四条（超范围执业）进行处罚，但该条款针对的是医师独立从事注册专业外的诊疗技术操作（如内科医生主刀手术）。申请人行为本质是：（1）医疗管理履职（术前讨论主持）；（2）内科常规诊疗（术后用药）；（3）行政确认行为（出院证明）。均不涉及外科技术实施，适用法律明显偏差。

综上，申请人的行为完全符合法律法规及医疗核心制度要求，被申请人的行政处罚决定缺乏事实与法律依据，严重损害申请人的职业权益。

被申请人称：一、关于“申请人行为未超出执业范围”

1.申请人未按照注册的执业范围执业的行为发生在2024年10月14日至2024年10月24日期间，《中华人民共和国医师法》（以下简称《医师法》）第六十七条规定：本法自2022年3月1日起施行。《中华人民共和国执业医师法》同时废止。《医师法》第二十二条规定，医师在执业活动中享有下列权利：（一）在注册的执业范围内，按照有关规范进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案……第二十三条 医师在执业活动中履行下列义务：（二）遵循临床诊疗指南，遵守临床技术操作规范和医学伦理规范等……”。申请人未按照注册的执业范围执业的行为违反了《医师法》第十四条第一款“医师经注册后，可以在医疗卫生机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗卫生服务”的规定。

2.《医疗质量安全核心制度要点》“八、术前讨论制度（一）定义指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。（二）基本要求1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。4。术前讨论的结论应当记入病历”。术前讨论是手术成功与否的关键环节，没有证据证明作为内科医师的申请人系外科科室负责人及华红毅的急性阑尾炎手术属于危急重患者手术。在主刀医生未参与也无其他外科医生参与的情况下，申请人系内科医师主持了华红毅的术前讨论，该术前讨论记录中显示申请人提出了1.术前准备；2.手术指征；3.手术方案：阑尾切除术；4.可以出现的意外情况及预防措施等。事实证明患者华红毅是否手术是由作为内科医师的申请人主持下确定的，此行为是未按照注册的执业范围执业的行为。

3.申请人为患者华红毅术后住院治疗期间开具医嘱用药为其治疗，系外科诊疗活动并不属于内科医师常规执业范围（见外科学P127-136）。

4.被申请人并未认定申请人为术后患者华红毅开具《出院病人疾病诊断证明》系外科手术操作，但急性阑尾炎是外科常见病（见外科学P467），申请人作为内科医师，为术后患者华红毅开具《出院病人疾病诊断证明》系未按照注册的执业范围执业的行为。

二、关于“被申请人混淆‘诊疗协作’与‘外科执业”界限。被申请人未认定申请人参与了患者华红毅的手术。

三、关于“处罚决定违背医疗实践惯例，可能导致医疗管理系统崩溃”

1.被申请人未认定申请人作为内科医师参与急腹症初诊系未按照注册的执业范围执业的行为；但围术期处理系外科执业活动行为（见外科学P127-136）申请人作为内科医师为患者术后住院期间开具医嘱用药的围术期处理行为，被申请人认定为未按照注册的执业范围执业的行为（见外科学P127-136）。《医疗纠纷预防和处理条例》第十条“医疗机构应当制定并实施医疗质量安全管理制度，设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，加强对诊断、治疗、护理、药事、检查等工作的规范化管理，优化服务流程，提高服务水平。医疗机构应当加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施，定期检查措施落实情况，及时消除隐患。”并未提及“全程连续性诊疗义务”。

2.没有证据显示患者属于急重症患者。

四、关于“法律适用严重错误”

被申请人依法认定申请人未按照注册的执业范围执业的行为违反了《医师法》第十四条第一款，依据《医师法》第五十七条予以处罚，申请人所实施的“（1）医疗管理履职（术前讨论主持）；（2）内科常规诊疗（术后用药）；（3）行政确认行为（出院证明）”，如上“一、2.3.4”所述，均属未按照注册的执业范围执业的行为。

经审理查明：申请人1999年5月1日取得《医师资格证书》，2023年6月7日注册的《医师执业证书》，载明其执业类别为临床，执业范围内科专业，主要执业机构为常德浦元医院。2024年10月14日17时许，患者华红毅腹痛来到浦元医院就诊，申请人给华红毅查体，并主持术前讨论，参加人员有申请人、住院部助理医师（内科专业）谭业颖、手术室护士廖再林。后常德市第四人民医院医生作为主刀医生，当日在浦元医院为华红毅做阑尾切除术。申请人为华红毅开具《临时医嘱单》《长期医嘱单》《术后首次病程记录》，内容涉及注射药物、常规护理、常规检查、换药、术后处理措施、注意事项等，申请人签署《出院小结》《病历》《出院病人疾病诊断证明》，载明华红毅的病情诊断、手术及术后情况等。主刀医生在华红毅手术过程中未找到阑尾，华红毅住院期间发生感染。

接到华红毅投诉后，被申请人于2025年4月10日对此案立案处理。5月23日，被申请人对申请人作出《责令改正通知书》。7月3日，被申请人作出《行政处罚决定书》（常鼎卫医罚字〔2025〕8号），对申请人处以警告，罚款人民币一万元的行政处罚。申请人不服，于7月14日提起行政复议申请。

本机关认为：根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第七条第三款、第八十六条第二款、第九十四条之规定，县级以上地方人民政府卫生健康主管部门对医疗卫生行业实行属地化、全行业监督管理。县级以上地方人民政府卫生健康主管部门及其委托的卫生健康监督机构，依法开展本行政区域医疗卫生等行政执法工作。被申请人具有对本行政区域内医疗卫生等监督管理的法定职责。

《中华人民共和国医师法》第十四条规定，医师经注册后，可以在医疗卫生机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗卫生服务。《关于下发<关于医师执业注册中执业范围的暂行规定>的通知》（卫医发〔2001〕169号）（以下简称“暂行规定”）对医师执业注册中执业范围规定如下：一、医师执业范围。(一)临床类别医师执业范围：1、内科专业；2、外科专业；3、妇产科专业；4、儿科专业等共计17个专业。《暂行规定》第二条第一款规定，医师不得从事执业注册范围以外其他专业的执业活动。第五条规定，医师注册后有下列情况之一的，不属于超范围执业：(一)对病人实施紧急医疗救护的……

内科和外科的区别主要在于治疗手段和疾病类型，内科以药物、物理疗法、介入等非手术方式、非侵入性治疗疾病，关注全身性、慢性或系统性病变，如高血压、糖尿病、肺炎等；外科通过开放性或微创手术、操作等直接处理局部病变或创伤，侧重急症、结构异常、结构病变的疾病，如阑尾炎、胆囊结石、外伤出血等。内科医生主要从事内科疾病的诊断、治疗和预防等工作，而手术通常属于外科范畴。内科医生在经过适当的培训和授权后，在紧急医疗救护或特殊情况下，参与患者的医疗救护是合法的。

申请人取得的《医师执业证书》执业范围为内科，申请人主持的术前讨论，无术者（手术主要操作人）、外科医生参加，为患者开具医嘱用药为其治疗，开具《出院病人疾病诊断证明》等行为，属于从事了其注册执业范围以外的诊疗活动。且为患者华红毅诊疗并非属于紧急医疗救护，该诊疗行为违反了《医师法》第十四条的规定，依据《医师法》第五十七条之规定，违反本法规定，医师未按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门或者中医药主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款……《湖南省卫生健康行政处罚裁量权基准（2024版）》第一章第二节《中华人民共和国医师法》十三、违法行为：医师未按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业【处罚依据】《中华人民共和国医师法》第五十七条……[裁量基准]1.从轻情形：医师未按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业的时间不足6个月或者违法所得不足5000元，且未造成危害后果的。处罚标准：给予警告，没收违法所得，并处1万元以上15000元以下的罚款。申请人未按照执业范围执业的时间不足6个月，无证据证实其有违法所得，被申请人对申请人作出警告，并处罚款人民币一万元的行政处罚决定，认定事实清楚，证据确实充分，适用依据正确，程序合法，内容适当。

申请人关于《术前讨论制度》要求科室负责人主持危急重患者手术方案讨论，其所履行的是岗位职责的主张，本机关认为参照国家卫生健康委员会制定的《医疗质量安全核心制度要点》八、术前讨论制度 “术前讨论，术者必须参加。术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。”申请人主持华红毅的术前讨论，实施手术者未参加，便决定拟行手术治疗，违反上述规定。申请人关于术后医嘱仅涉及切口护理、抗生素使用等基础治疗，属内科医师常规执业范围，开具诊断证明书是对已发生诊疗事实的书面确认，并非外科手术操作的主张，本机关认为医师在注册后，若对病人实施紧急医疗救护，则不属于超范围执业。在外科手术后，如果住院医师（内科专业）参与患者的术后管理或治疗，需要在外科医师的指导和监督下进行。申请人对患者开具医嘱进行术后治疗不属于实施紧急医疗救护情况，也未在外科医师的指导监督之下进行，故对其主张不予支持。

综上，根据《中华人民共和国行政复议法》第六十八条的规定，本机关作出如下决定：

维持被申请人作出的《行政处罚决定书》（常鼎卫医罚字〔2025〕8号）。

申请人如不服本决定，可以自收到本决定书之日起十五日内，依法向湖南省澧县人民法院提起行政诉讼。

常德市鼎城区人民政府

2025年9月5日