适老专区

目录

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事故发生单位基本情况

2.相关单位基本情况

（二）事故发生单位安全管理情况

（三）事故发生经过

（四）事故现场情况

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

（六）其他情况

二、事故应急处理措施及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）医疗救治和善后情况

（四）事故应急处置评估

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

（二）间接原因分析

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位及人员

（二）有关监管部门

（三）地方党委政府

（四）光伏新能源产业

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.责任单位

2.责任人

（三）其他处理建议

六、事故整改和防范措施

鼎城牛鼻滩湖南悟辰新能源科技有限公司“11·14”一般高处坠落事故调查报告

2025年11月14日18时许，鼎城区牛鼻滩镇谈家河村*组居民杨某加家中安装屋顶光伏板，施工工人刘某达在安装光伏板过程中不慎从二楼楼顶架设的钢架横梁上坠落，经120现场抢救无效，造成一人死亡的事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2025年11月27日，区人民政府授权，区应急管理局牵头，市公安局鼎城分局、区总工会、区纪委监委为成员单位，参与调查的鼎城牛鼻滩湖南悟辰新能源科技有限公司“11·14”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

经事故调查组认定，鼎城牛鼻滩湖南悟辰新能源科技有限公司“11·14”事故是一起因作业人员安全意识淡薄，违章高空作业，且未正确使用劳动防护用品（安全绳），造成的一般高处坠落生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事故发生单位基本情况

湖南悟辰新能源科技有限公司（以下简称悟辰公司），公司地址：湖南省常德市武陵区永安街道***社区洞庭大道***号*楼，法定代表人：张某川（男，身份证号码：43**************76有效期：2018年06月15日至2028年06月15日），安全管理人员：于某军（男，身份证号码：43**************18，有效期：2016年04月11日至2036年04月11日），统一社会信用代码91**************3A，注册日期:2025年06月11日，经营范围：建设工程设计；供电业务；输电、供电、受电电力实施的安装、维修和试验；电气安装服务；新材料技术推广服务；光伏设备及元器件销售等，该公司办理了《营业执照》，与深圳创维光伏科技有限公司签署了《代理商加盟合作协议》，系该项目建设施工单位，其经营行为合法。

2.相关单位基本情况

深圳创维光伏科技有限公司，公司地址：深圳市光明区光明街道碧眼社区华强创意公园*栋*座****，法定代表人：范某武,统一社会信用代码91**************3D，注册日期:2020年01月15日。安全生产许可证：证书编号：（粤）JZ安许证字[2021]0****1，许可范围：建筑施工，有效期：2024年03月07日至2027年03月07日。承装（修、试）电力设施许可证，证书编号：6—1—0***4—2**1，有效期：2021年01月05日至2027年01月04日，许可类型和等级：承装类四级、承修类四级、承试类四级。该公司办理了《营业执照》《安全生产许可证》，具备光伏新能源安装资质，其经营行为合法。

（二）事故发生单位安全管理情况

经调查，悟辰公司制订了安全管理制度、安全管理规范和应急处理机制，制订了三级安全教育，与各施工队签订了施工管理制度。虽然开展了班前教育，明确了安全事项，组织了安全隐患巡查，仅是流于形式，公司依然未按要求落实安全生产主体责任。一是作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训取得高处作业资格证上岗作业；二是未监督、教育从业人员正确使用安全防护用品；三是未制定安全生产教育和培训计划，未如实记录安全生产教育和培训情况。

（三）事故发生经过

2025年11月14日18时许，悟辰公司联系从事光伏安装施工队工人刘某达，在杨某加家中阁楼楼顶安装光伏板紧固螺丝，在收工过程中，刘某达解开安全绳准备从第二层的钢架横梁上面下到第一层的天沟处，不慎坠落至地面，后经120急救人员救治，抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

事故发生现场位于湖南省常德市鼎城区牛鼻滩镇谈家河村杨某加家，房屋结构为一层半楼房，总高约6米，宽约10米，长约15米。楼顶瓦屋上方架设高约3米的钢结构顶棚，中间焊接二根钢结构横梁固定支撑，刘某达站立在第二根钢架横梁上紧固顶棚光伏板螺丝，与地面垂直高度为5米，无施工作业面及安全防护网。

（图1）事故现场图

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。

刘某达，男，汉族，身份证号码：43**************72，家庭住址：湖南省常德市鼎城区周家店镇***村**组。系悟辰公司联系从事光伏安装施工队工人，主要从事紧固螺丝固定光伏板工作。因高处坠落受伤，后经抢救无效死亡。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721)核定事故直接经济损失为120万元。

（六）其他情况

气象情况

2025年11月14日05时-17时，鼎城区全天，晴，温度11度-21度，湿度89%，北风2级，无恶劣天气现象发生。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2025年11月14日18时许，施工队包头康某武听见一声喊叫后，发现刘某达坠落至地面，立即呼喊工友刘某拨打了120急救电话。

18时10分许，康某武立即拨打120急救电话和110报警电话，并向悟辰公司业务经理戴某电话报告情况。

18时35分许，牛鼻滩镇政府接到事故报告后，立即派工作人员赶赴现场处置。

20时24分许，鼎城区应急指挥中心接到牛鼻滩镇的电话报告，并电话了解有关情况。

20时30分许，鼎城区应急指挥中心向常德市应急指挥中心电话报告。

21时45分许，牛鼻滩镇政府将事故情况书面报告至区委两办、区应急指挥中心。

22时许，鼎城区应急指挥中心将事故情况书面报告至常德市应急指挥中心。

（二）事故现场应急处置情况

2025年11月14日18时许，施工队包头康某武发现刘某达坠落至地面后，立即呼喊工友刘某拨打了120急救电话。

18时20分许，派出所民警赶到现场，对现场进行警戒和现场秩序维护。

18时30分许，悟辰公司安全管理人员于某军接到康某武的事故报告后，立即赶赴现场处置。

18时50分许，120急救人员到达现场进行抢救。

19时30分许，120急救人员宣布抢救无效死亡，

19时40分许，经公安刑侦人员通过现场勘查及尸表检查，初步判断排除他杀。

（三）医疗救治和善后情况

2025年11月14日18时50分许，120急救人员到达现场进行抢救，19时30分许，经120急救人员抢救无效，宣布刘某达死亡。事故发生地镇政府、死者户籍所属地镇政府、司法所、悟辰公司负责人、死者家属代表经过多轮调解协商，最终与家属达成一致，共计赔付120万元赔偿款，公司先期支付安葬费10万元、赔偿款10万元，同时向司法所支付保险赔付差额30万元，待保险赔付完成后返还，签订赔偿协议后，家属将刘某达尸体运回老家安葬。

（四）事故应急处置评估

事故发生后牛鼻滩镇政府、牛鼻滩镇派出所、常德市公安局刑侦支队和有关部门响应迅速，应急救援及时，现场处置得当，信息上报及时，善后工作有序有效，在事故应急处置中未发生次生灾害和其他社会负面影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因：1.刘某达安全意识淡薄，违反公司操作规程，站立在钢结构横梁上违章作业；2.未正确使用安全绳，在未确保安全的前提下解开安全绳，直接从钢架横梁摔落至地面。

（二）间接原因分析

事故间接原因是：悟辰公司未按要求落实安全生产主体责任。一是作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训取得高处作业资格证上岗作业；二是未监督、教育从业人员正确使用安全防护用品；三是未制定安全生产教育和培训计划，未如实记录安全生产教育和培训情况。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位及人员

湖南悟辰新能源科技有限公司：安全主体责任落实不到位。存在以下问题：一是作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训取得高处作业资格证上岗作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”的规定。二是未监督、教育从业人员按照规则正确使用安全防护用品。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”的规定。三是未制定安全生产教育和培训计划，未如实记录安全生产教育和培训情况。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款：“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。”的规定。

张某川：系悟辰公司负责人，全面负责本公司安全生产工作，安全生产责任落实不到位；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；”的规定。

于某军：系悟辰公司安全员，履行安全员职责不到位；未如实记录安全生产教育和培训情况；未制止和纠正违反操作规程的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、（六）项：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”的规定。

（二）有关监管部门

鼎城区发改局：按照“三管三必须”要求，对辖区内光伏安装项目进行备案管理，对项目建设情况开展不定期抽查，每季度开展一次安全检查，发现问题后进行劝导和制止。经调查组认定，此次事故暴露出行业监管部门缺乏行政处罚职能，监管手段和能力明显不足，区发改局对光伏新能源行业安全生产监管工作需进一步加强。

（三）地方党委政府

牛鼻滩镇：系本次事故发生地。按照属地监管的职责要求，明确责任分工及工作职责，3月10日召开了光伏新能源项目专题安全工作会议，上门宣传和普及光伏安装安全知识，建立了台账，并开展日常巡查，对辖区内光伏安装施工现场开展常态化安全检查，及时排查整改安全隐患。经调查组认定，此次事故暴露出农户和施工单位在施工前未按要求向村（社）或牛鼻滩镇党委政府报告，导致光伏施工现场脱离属地监管，牛鼻滩镇党委政府需主动加强光伏安装施工现场的监管巡查。

（四）光伏新能源产业

农村光伏新能源建设项目是新兴产业，此次事故暴露出施工单位存在“野蛮施工”与“管理缺位”的问题，项目从正规能源公司流出后，被层层转包给不具备资质的个人或临时拼凑队伍，施工队往往是临时拼凑的“草台班子”，人员流动性大，现场管理和指挥混乱，无证上岗作业、违章作业等行为缺乏有效控制和治理，对人民群众的生命财产安全造成威胁。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

刘某达，安全意识淡薄，违反公司操作规程，站立在钢结构横梁上违章作业；未正确使用安全绳，未确保安全的前提下解开安全绳，导致整个身体无任何保护措施，不慎从二楼楼顶架设的钢架横梁上坠落。鉴于在此次事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.责任单位

悟辰公司未按要求落实安全生产主体责任，一是未建立特种作业人员台账，使用未取得高空作业资格人员。二是未监督、教育从业人员按照规则正确安全防护用品。三是未制定安全生产教育和培训计划，未如实记录安全生产教育和培训情况。对事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。”的规定；建议鼎城区应急管理局依法给予行政处罚。

2.责任人

（1）张某川，系悟辰公司负责人，全面负责本公司安全生产工作，安全生产责任落实不到位，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。对事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。”的规定；建议鼎城区应急管理局依法给予行政处罚。

（2）于某军，系悟辰公司安全员，履行安全员职责不到位；未如实记录安全生产教育和培训情况；未制止和纠正违反操作规程的行为。对事故负安全管理人员责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定；建议由鼎城区应急管理局依法给予行政处罚。

（三）其他处理建议

鼎城区发改局，对光伏安装的监管能力和手段不足；牛鼻滩镇，未主动掌握辖区内光伏安装的情况；建议鼎城区应安办对区发改局、牛鼻滩镇予以警示约谈。

六、事故整改和防范措施

（一）湖南悟辰新能源科技有限公司。一要深刻吸取事故教训，组织全体员工对事故进行认真反思、分析、总结，提高全体员工的安全生产意识、防范意识，确保安全生产，防范事故发生。二要建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，严格审查作业人员资格和使用无特种作业资格人员。三要加强对从业人员的安全教育，提高员工安全意识，提高守法守规的自觉性，杜绝违章作业，防止生产安全事故发生。

（二）行业监管部门要严格按照“三管三必须”要求，加强对农村光伏新能源领域企业的监管，督促项目单位建立健全并落实全员安全生产责任制，完善安全生产规章制度和操作规程，要加强研判，分析和查找光伏行业潜在的风险点，认真分析事故原因，举一反三，确保行业生产安全。

（三）属地政府要严格按照“三管三必须”要求，落实属地监管责任，加大农村光伏新能源安全知识的宣传和普及，准确掌握辖区内建设情况，加强安装施工现场开展常态化安全检查，及时排查整改安全隐患，防范和减少安全生产事故的发生。

附件：1.鼎城牛鼻滩湖南悟辰新能源科技有限公司“11·14”

一般高处坠落事故调查组成员签字

2.事故直接经济损失统计估算表

联系人：林长虹联系电话：13511173898

鼎城牛鼻滩湖南悟辰新能源科技有限公司

“11·14”一般高处坠落事故调查组

2026年1月28日