适老专区

当事人名称：常德市鼎城区灌溪街道社区卫生服务中心

主体资格证件名称及号码：事业单位法人证书124307037700667517

地址：常德市鼎城区灌溪镇墟场

法定代表人：马本标

2026年7月，鼎城区医保局在医保基金管理突出问题专项整治工作安排下进行局专项行动，发现常德市鼎城区灌溪街道社区卫生服务中心涉嫌重复收费、串换项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等问题。

经局领导批准2026年8月13日，对常德市鼎城区灌溪街道社区卫生服务中心立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人2024年7月1日至2026年6月30日期间存在以下违规事实：

1.重复收费-同时收取门诊静脉输液费用和门/急诊留观床位费。根据《常德市医疗服务价格项目目录（2024年版）》（常医保发〔2024〕3号），120400006-1门诊静脉输液（输血）指在门诊单纯输液，包括输液床椅费、护理费，基层价格12元/次。患者朱桂先（门诊号：BR001500864），患者周么妹（门诊号：BR006866379），费用清单均显示收取门诊静脉输液费用同时收取和急诊留观床位费。收取门/急诊留观床位费属于重复收费。2024年7月1日—2026年6月30日期间，涉及1433人次，违规金额6165元，违规使用医保基金3742.16元，核减已退回医保基金3030元，当事人需退回违规使用医保基金712.16元（其中居民医保基金547.66元，职工医保基金164.50元）。

2.串换项目收费-将门诊诊查费（普通门诊）串换门/急诊诊查费。根据《常德市医疗服务价格项目目录（2024年版）》（常医保发〔2024〕3号），110200001普通门诊诊查费基层价格4元/次，110200005急诊诊查费计价说明分别在普通门诊诊查费、副主任医师诊查费、主任医师诊查费基础上加收2元。患者张桂华（门诊号BR002115220），患者周旋（门诊号BR006928592），门诊处方开具门/急诊诊查费且收费清单显示收取费用，根据现场核查，该院为患者提供服务为普通门诊诊查费，收取项目为门/急诊诊查费，属于串换项目收费。2024年7月1日—2026年6月30日期间，涉及216人次，违规金额1944元，违规使用医保基金1180元（其中居民医保基金1060.80元，职工医保基金119.20元）。

3.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-盐酸坦索罗辛缓释胶囊。根据药品说明书，盐酸坦索罗辛缓释胶囊是治疗良性前列腺增生排尿障碍的α₁受体阻滞剂。患者廖*香（门诊号BR004638873），性别女，患者孙*妹（门诊号BR004251201），性别女。盐酸坦索罗辛缓释胶囊属于超医保限定支付范围用药。2024年7月1日—2026年6月30日期间，涉及60人次，违规金额535.80元，违规使用医保基金325.23元（其中居民医保基金302.03元，职工医保基金23.20元）。

4.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-成人使用儿童用药。根据药品说明书，小儿碳酸钙D3颗粒用于儿童钙补充使用；小儿咳喘灵颗粒是中药复方制剂，具有宣肺清热、止咳祛痰功效，主要用于儿童上呼吸道感染引起的咳嗽；醒脾养儿颗粒主治用于脾气虚所致的儿童厌食，腹泻便溏，烦躁盗汗，遗尿夜啼。患者谢*来（就诊号1409314752），年龄63岁，门诊开具小儿碳酸钙D3颗粒，患者费久善（就诊号1161425892），年龄37岁，门诊开具小儿咳喘灵颗粒，患者李伊桂（就诊号1139546194），年龄74岁，门诊开具醒脾养儿颗粒。成人购买上述药品属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。2024年7月1日—2026年6月30日期间，涉及3人次，违规金额192.50元，违规使用医保基金116.84元（其中居民医保基金105.64元，职工医保基金11.20元）。

5.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-中药饮片。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》规定：标注“口”的饮片单独使用时不予支付，且全部由药品目录中标注“口”的饮片组成的处方也不予支付。患者陈*明（门诊号BR006191853），喻*梅（门诊号BR007383201），门诊均开具中药饮片并纳入统筹报销，以上药品均为标注“口”的饮片，该院将标注“口”的饮片单独支付并纳入医保报销，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。2024年7月1日—2026年6月30日期间，涉及违规金额4553.25元，违规使用医保基金2763.82元（其中居民医保基金2310.52元，职工医保基金453.30元）。

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-养生保健。根据《湖南省职工基本医疗保险实施办法》湘政办发〔2021〕66号 第三十二条第（五）项、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》湘政办发〔2021〕67号 第二十九条第（五）项，下列医疗费用不纳入职工、居民医保基金支付范围：体育健身、养生保健消费、健康体检、美容以及非功能性整形、矫形手术等。患者陈文明（门诊号BR005838212），患者喻艾梅（门诊号BR007383201），经询问，该院开具中药饮片为患者泡酒泡茶饮用，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。2024年7月1日—2026年6月30日期间，涉及违规金额2680.50元，违规使用医保基金1627.06元（其中居民医保基金1370.46元，职工医保基金256.60元）。

以上问题共涉及金额16071.05元，涉及医保基金9755.11元，核减已退回医保基金3030元，涉及违规使用医保基金6725.11元（其中居民医保基金5697.11元，职工医保基金1028元）。上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《事业单位法人证书》、《医疗机构执业许可证》复印件各1份、法定代表人马本标身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

证据二：部分患者的病历资料复印件及费用清单，现场检查笔录，证明该院重复收费、串换项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的具体违规情况。

证据三：当事人签字盖章的医保取证单，证明当事人重复收费、串换项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等造成医保基金损失的汇总情况；

证据四：当事人提供的2024年7月1日-2026年6月30日期间医保已出院患者、门诊患者费用与结算明细名单。证明当事人重复收费、串换项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等造成医保基金损失明细；

证据五：常德市鼎城区蒿子港镇中心卫生院马本标、周正仪、王晋的询问笔录，证明当事人对重复收费、串换项目收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等项目费用的陈述、申辩情况；

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2026年8月31日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（常鼎医保罚告字〔2026〕第15号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人重复收费、串换项目收费等行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的规定，共造成医保基金损失1892.16元。将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款的规定，造成医保基金损失4832.95元。

综上，当事人重复收费、串换项目收费等行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的定，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款的规定，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第（三）项、第（四）项、第（六）项，参照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》第2点轻微D档：“造成的医疗保障基金损失在5000元以下的，或造成的医疗保障基金损失占上年度医保基金支付总额0.003%以下的。责令退回损失基金，处损失基金金额1倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门3个月涉及医疗保障基金使用的医药服务”。现责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金9755.11元，核减已退回医保基金3030元，当事人需退回违规使用医保基金6725.11元（其中居民医保基金5697.11元，职工医保基金1028元）。并对当事人做出如下行政处罚：对当事人对重复收费、串换项目收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为处造成损失金额1倍的罚款6725.11元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金6725.11元（其中居民医保基金5697.11元，职工医保基金1028元）分别缴到：

城乡居民医保基金账户

收款银行：常德农村商业银行股份有限公司鼎城支行

户    名：常德市鼎城区医疗保障局医保支出户

账    号：840130000000133410001

城镇职工医保基金账户

收款银行：中国建设银行股份有限公司常德鼎城支行

户    名：常德市鼎城区医疗保障局基金支出户

账    号：43050168713709333329-0002

将罚款6725.11元缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司常德阳明支行

户    名：常德市鼎城区财政局非税收入汇缴结算户

账    号：1908076429200000501

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向鼎城区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向澧县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

常德市鼎城区医疗保障局

2026年9月7日