适老专区

当事人名称：常德市鼎城区花岩溪镇中心卫生院

主体资格证件名称及号码：事业单位法人证书12430703446452730L

地址：常德市鼎城区花岩溪镇墟场

法定代表人（负责人）：马  强

2026年7月，鼎城区医保局在医保基金管理突出问题专项整治工作安排下进行局专项行动，发现常德市鼎城区花岩溪镇中心卫生院涉嫌重复收费、过度检查、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等问题。

经局领导批准，2026年8月13日，对常德市鼎城区花岩溪镇中心卫生院立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人2024年7月1日至2026年6月30日期间存在以下违规事实：

1.重复收费-同时收取门诊静脉输液和门/急诊留观床位费。根据《常德市医疗服务价格项目目录（2024年版）》（常医保发〔2024〕3号），120400006-1门诊静脉输液（输血）指在门诊单纯输液，包括输液床椅费、护理费，基层价格12元/次，患者梁珍（门诊号BR001252811），诊断：轻度妊娠剧吐，患者胡大勇（门诊号BR008022586），诊断：风、寒证类/支气管炎，收费清单均显示同时收取收取门诊静脉输液和门/急诊留观床位费。收取门/急诊留观床位费属于重复收费。2024年7月1日—2026年6月30日期间，涉及1190人次，违规金额9672元，违规使用医保基金6258.75元（其中居民医保基金5730.75元，职工医保基金528元）。

2.过度检查-降钙素原测定。根据临床检验，降钙素原测定是一种通过测量人体血液中的降钙素原含量，辅助判断患者是否存在细菌感染以及评估感染严重程度的检测项目。患者李松山（住院号2026000210），诊断：皮疹，患者汤金芙（住院号2026000511），诊断：慢性支气管炎，病程记录均无重症炎症描述、无感染描述，医嘱均开具降钙素原测定且收费清单显示收取费用。该院开具降钙素原检查属于过度检查。2024年7月1日—2026年6月30日期间，涉及211人次，违规金额9073元，违规使用医保基金5871.13元，核减已退回医保基金4779.91元，当事人需退回违规使用医保基金1091.22元（其中居民医保基金886.22元，职工医保基金205元）。

3.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-复方氨基酸（18AA-V）。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》（湘医保发〔2023〕53号）凡例第四章限定支付范围第十四条：“复方氨基酸（18AA-V）需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用‘肠内营养剂’补充足够营养的住院患者方予支付”之规定。患者徐泰山（就诊号1367279690），患者余维新（就诊号1083479687），门诊处方开具复方氨基酸（18AA-V）。复方氨基酸（18AA-V）属于超医保限定支付范围用药。2024年7月1日—2026年6月30日期间，涉及13人次，违规金额227.64元，违规使用医保基金146.98元（其中居民医保基金130.48元，职工医保基金16.50元）。

以上问题共涉及金额18972.64元，涉及医保基金12276.86元，核减已退回医保基金4779.91元，需退回违规使用医保基金7496.95元（其中居民医保基金6747.45元，职工医保基金749.50元）。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《事业单位法人证书》、《医疗机构执业许可证》复印件各1份、法定代表人（负责人）马强身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

证据二：部分住院患者、门诊患者的病历资料复印件及费用清单，行政检查现场记录，证明该院重复收费、过度检查、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的具体违规情况。

证据三：当事人签字盖章的医保取证单，证明当事人重复收费、过度检查、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等造成医保基金损失的汇总情况；

证据四：当事人提供的2024年7月1日-2026年6月30日期间医保已出院患者、门诊患者费用与结算明细名单，证明当事人重复收费、过度检查、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等造成医保基金损失明细；

证据五：常德市鼎城区花岩溪镇中心卫生院马强、余锋、张海波的询问笔录，证明当事人对重复收费、过度检查、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等项目费用的陈述、申辩情况。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2026年8月31日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（常鼎医保罚告字〔2026〕第13号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人重复收费、过度检查等行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的规定，造成医保基金损失12129.88元，核减已退回医保基金4779.91元，共造成医保基金损失7349.97元。将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款的规定，造成医保基金损失146.98元。

综上，当事人重复收费、过度检查等行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的定，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款的规定，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第（二）项、第（三）项、第（六）项，参照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》第2点轻微D档：“造成的医疗保障基金损失在5000元以下的，或造成的医疗保障基金损失占上年度医保基金支付总额0.003%以下的。责令退回损失基金，处损失基金金额1倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门3个月涉及医疗保障基金使用的医药服务”、第2点一般C档：“造成的医疗保障基金损失在5000元以上5万元以下的，或造成的医疗保障基金损失占上年度医保基金支付总额0.003%以上，0.03%以下的。责令退回损失基金，处损失基金金额1.5倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务”。现责令当事人改正上述违法行为，涉及医保基金12276.86元，核减已退回医保基金4779.91元，当事人需退回违规使用医保基金7496.95元（其中居民医保基金6747.45元，职工医保基金749.50元）。并对当事人做出如下行政处罚：对当事人重复收费的行为处造成损失金额1.5倍的罚款9388.12元，对过度检查、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为处造成损失金额1倍的罚1238.20元。合计处罚金额10626.32元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金7496.95元（其中居民医保基金6747.45元，职工医保基金749.50元）分别缴到：

城乡居民医保基金账户

收款银行：常德农村商业银行股份有限公司鼎城支行

户    名：常德市鼎城区医疗保障局医保支出户

账    号：840130000000133410001

城镇职工医保基金账户

收款银行：中国建设银行股份有限公司常德鼎城支行

户    名：常德市鼎城区医疗保障局基金支出户

账    号：43050168713709333329-0002

将罚款10626.32元缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司常德阳明支行

户    名：常德市鼎城区财政局非税收入汇缴结算户

账    号：1908076429200000501

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向鼎城区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向澧县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

常德市鼎城区医疗保障局

2026年9月7日