适老专区

当事人名称：常德市鼎城区谢家铺镇中心卫生院

主体资格证件名称及号码：事业单位法人证书124307037767563158

地址：常德市鼎城区谢家铺镇墟场

法定代表人：刘光胜

2026年7月，鼎城区医保局在医保基金管理突出问题专项整治工作安排下进行局专项行动，发现常德市鼎城区谢家铺镇中心卫生院涉嫌重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等问题。

经局领导批准，2026年8月13日，对常德市鼎城区谢家铺镇中心卫生院立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人2024年7月1日至2026年6月30日期间存在以下违规事实：

1.重复收费-收取清创缝合（大）费用的同时收取清创缝合包费用。根据《常德市医疗服务价格项目目录（2024年版）》（常医保发〔2024〕3号），清创缝合指术后创口二期缝合术参照执行，含敷料、换药包。经查，患者梁宋伟（门诊号BR007702557），诊断：外伤，患者王孟高（门诊号BR007191425），诊断：头皮裂伤，门诊处方开具清创缝合（大）的同时开具清创缝合包且均收取费用。清创缝合包属于重复收费。2024年7月1日—2026年6月30日期间，涉及111人次，违规金额3330元，违规使用医保基金1982.35元（其中居民医保基金1795.83元，职工医保基金186.52元）。

2.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-小儿碳酸钙D3颗粒。根据药品说明书，小儿碳酸钙D3颗粒用于儿童钙补充使用。患者梁茜（就诊号1015208622），年龄33岁，患者汪秋兰（就诊号1365865678），年龄34岁，成人购买该药品属于超药品说明书用药，不应纳入医保报销。2024年7月1日—2026年6月30日期间，涉及4人次，违规金额436.5元，违规使用医保基金259.71元（其中居民医保基金224.11元，职工医保基金35.60元）。

3.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-中药饮片。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》规定：标注“口”的饮片单独使用时不予支付，且全部由药品目录中标注“口”的饮片组成的处方也不予支付。患者周庆华（门诊号BR000923423），诊断：关节炎，患者王国全（门诊号BR007065008），诊断：腰痛病，门诊均开具中药饮片并纳入统筹报销且以上药品均为标注“口”的饮片，该院将标注“口”的饮片单独支付并纳入医保报销，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。2024年7月1日—2026年6月30日期间，涉及违规金额5272.86元，违规使用医保基金3138.93元（其中居民医保基金2828.41元，职工医保基金310.52元）。

4.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-养生保健。根据《湖南省职工基本医疗保险实施办法》湘政办发〔2021〕66号 第三十二条、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2021〕67号） 第二十九条第（五）项，下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围：体育健身、养生保健消费、健康体检、美容以及非功能性整形、矫形手术等。患者张千里（门诊号BR003735820），诊断：癌，患者蔡明慧（门诊号BR001957690），诊断：上呼吸道感染/中气下陷证。经询问，该院开具中药饮片为患者泡酒泡茶饮用，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。2024年7月1日—2026年6月30日期间，涉及违规金额5211.97元，违规使用医保基金3102.69元（其中居民医保基金2874.09元，职工医保基金228.60元）。

以上问题共涉及金额14251.33元，违规使用医保基金8483.68元（其中居民医保基金7722.44元，职工医保基金761.24元）。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《事业单位法人证书》、《医疗机构执业许可证》复印件各1份、法定代表人刘光胜身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

证据二：部分患者的病历资料复印件及费用清单、行政检查现场记录，证明该院重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的具体违规情况。

证据三：当事人签字盖章的医保取证单，证明当事人重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等造成医保基金损失的汇总情况；

证据四：当事人提供的2024年7月1日-2026年6月30日期间医保已出院患者、门诊患者费用与结算明细名单，证明当事人重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等造成医保基金损失明细；

证据五：常德市鼎城区灌溪街道社区卫生服务中心刘光胜、罗华、余勇、张术林的询问笔录，证明当事人对重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等项目费用的陈述、申辩情况。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2026年8月31日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（常鼎医保罚告字〔2026〕第14号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人重复收费的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的规定，造成医保基金损失1982.35元（其中居民医保基金1795.83元，职工医保基金186.52元）。将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款的规定，造成医保基金损失6501.33元（其中居民医保基金5926.61元，职工医保基金574.72元）。

综上，当事人重复收费的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的定，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款的规定，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第（三）项、第（六）项，参照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》第2点轻微D档：“造成的医疗保障基金损失在5000元以下的，或造成的医疗保障基金损失占上年度医保基金支付总额0.003%以下的。责令退回损失基金，处损失基金金额1倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门3个月涉及医疗保障基金使用的医药服务”、第2点一般C档：“造成的医疗保障基金损失在5000元以上5万元以下的，或造成的医疗保障基金损失占上年度医保基金支付总额0.003%以上，0.03%以下的。责令退回损失基金，处损失基金金额1.5倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务”。现责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金8483.68元（其中居民医保基金7722.44元，职工医保基金761.24元）。并对当事人做出如下行政处罚：对当事人对重复收费的行为处造成损失金额1倍的罚款1982.35元，对将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为处造成损失金额1.5倍的罚款9751.99元。合计处罚金额11734.34元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金8483.68元（其中居民医保基金7722.44元，职工医保基金761.24元）分别缴到：

城乡居民医保基金账户

收款银行：常德农村商业银行股份有限公司鼎城支行

户    名：常德市鼎城区医疗保障局医保支出户

账    号：840130000000133410001

城镇职工医保基金账户

收款银行：中国建设银行股份有限公司常德鼎城支行

户    名：常德市鼎城区医疗保障局基金支出户

账    号：43050168713709333329-0002

将罚款11734.34元缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司常德阳明支行

户    名：常德市鼎城区财政局非税收入汇缴结算户

账    号：1908076429200000501

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向鼎城区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向澧县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

常德市鼎城区医疗保障局

2026年9月7日