适老专区

当事人名称：常德市鼎城区牛鼻滩镇卫生院

主体资格证件名称及号码：事业单位法人证书12430703779032582M

地址：常德市鼎城区牛鼻滩镇集镇

法定代表人（负责人）：陈立新

根据常德市鼎城区医疗保障局医保基金管理突出问题专项整治工作安排，对当事人进行大数据摸排，发现当事人涉嫌串换项目收费、分解收费、重复收费、过度检查、超标准收费、超量开药、重复用药、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金的行为。

2026年8月13日，经领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规程序立案调查，当事人存在以下违规事实：

1.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算－超药品说明书用药。根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》国家医疗保障局令第1号，第二十三条 参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：（二）诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围，及小儿碳酸钙D3颗粒根据药品说明书，该药品适应症为用于儿童钙补充；小儿柴桂退热颗粒药品说明书主治“发汗解表，清里退热。用于小儿外感发热。症见：发热，头身痛，流涕，口渴，咽红，溲黄，便干等。”通过现场检查，门诊患者黄佰山，74岁、陈顺国，53岁，分别于2025/6/12、2025/9/23购买小儿碳酸钙D3颗粒、小儿柴桂退热颗粒，成人购买以上药品属于超药品说明书用药，不应纳入医保报销，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现涉及违规5人次，违规金额290.87元，涉及违规使用医保基金189.15元（城乡居民医保基金132.38元，城镇职工医保基金56.77元）。

2.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-复方氨基酸注射液。根据《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》规定，参保人员使用西药部分第292-309号“胃肠外营养液”需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付，通过现场检查，门诊患者杨朝满、罗桃珍使用复方氨基酸注射液（肠外营养液），门诊患者使用属于超医保限制用药，不应该纳入医保报销，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现涉及违规3人次，违规金额106.00元，违规使用医保基金68.93元（均属于城乡居民医保基金）。

3.分解收费－换药包。根据《常德市医疗服务价格项目目录（2024年版）》规定，换药：含敷料、换药包，门诊拆线参照执行，通过现场检查，出院患者杨世能（住院号2024000814）、谈杏桃（住院号2024000670），医嘱及清单见“中换药”“医用换药包”同时开具，以上患者换药、拆线和换药包同时收取，换药包属于分解收费。调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现涉及违规58人次，违规金额1395.00，违规使用医保基金907.17元（城乡居民医保基金778.41元，城镇职工医保基金128.76元）。

4.重复收费－中医拔罐治疗。根据《全国医疗服务价格中医项目技术操作指南》规定，中医拔罐治疗时间与疗程建议每日1次或隔日1次，一般10次为1个疗程，中间休息3—5日，通过现场检查，出院患者彭元枝（住院号2026000577）、肖国民（住院号2026001007），长期医嘱予以中医拔罐治疗每日两次，以上患者均为每日两次且总次数超过10次，与操作规范不符，经过核实，实际开展次数少于实际收费次数，属于重复收费。调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现涉及违规447人次，违规金额6555.00元，违规使用医保基金4262.72元（城乡居民医保基金3754.18元，城镇职工医保基金508.54元）。

5.过度检查-血清肌钙蛋白Ⅰ。根据检验项目临床意义，肌钙蛋白Ⅰ测定用于诊断心肌梗死、评估心肌损伤程度，通过现场检查，出院患者孔令辉（住院号2025000016），诊断急性胆囊炎、刘仕保（住院号2025001353），诊断双肾结石，既往均无心肌梗死病史，来院也无相关症状与体征描述，医嘱及收费清单内均有血清肌钙蛋白Ⅰ测定，以上非心肌梗死患者收取肌钙蛋白Ⅰ测定，属于过度检查。调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现涉及违规63人次，违规金额924.00元，违规使用医保基金600.88元（均属于城乡居民医保基金）。

6.超标准收费-清高密度脂蛋白胆固醇测定。根据《常德市医疗服务价格项目目录（2024年版）》规定，血清高密度脂蛋白胆固醇测定单人单次包含检测试剂价格的总和不得超过10元/项，通过现场检查，出院患者刘长付（住院号2025000574）、饶红美（住院号2025000420），费用清单显示“血清高密度脂蛋白胆固醇测定”收费金额均为12元，以上患者收费超过10元，属于超标准收费。调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现涉及违规993人次，违规金额1986.00元，违规使用医保基金1291.50元（城乡居民医保基金1252.48元，城镇职工医保基金39.02元）。

7.过度检查-脑钠肽前体测定（NT-ProBNP）。根据临床检验意义，NT-ProBNP检测主要用于心力衰竭的筛查和诊断，通过现场检查，出院患者林春枝（住院号2024000667），诊断急性上呼吸道感染、慢性胃炎、丁大喜（住院号202400746），诊断接触性皮炎，既往均无心力衰竭相关病史，来院也无相关症状与体征描述，医嘱及收费清单内均有脑钠肽前体测定（NT-ProBNP）检测（随入院检查常规开具），以上患者无指征行该检测，属于过度检查。调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现涉及违规68人次，违规金额4488.00元，违规使用医保基金2918.55元（城乡居民医保基金2785.89元，城镇职工医保基金132.66元）。

8.超量开药-肺力咳合剂/强力枇杷露。根据《处方管理办法》（卫生部令第53号）规定，第十九条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。通过现场检查，门诊患者熊顺生分别于2026年5月27日、6月30日在该院就诊，门诊处方显示两次就诊均开立“肺力咳合剂”3盒，根据临床用药规范及处方用量，肺力咳合剂单次开具超过7日用量，属于超量开药；门诊患者贺吉清、梅百万分别于2026年7月20日、6月8日在该院就诊，门诊处方显示两名患者均开立“强力枇杷露”3瓶，单次开具超过7日用量，属于超量开药。调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现涉及违规16人次，违规金额397.58元，违规使用医保基金258.55元（城乡居民医保基金164.32元，城镇职工医保基金94.23元）。

9.串换项目收费－住院诊查费。根据《常德市医疗服务价格项目目录（2024年版）》规定，住院诊查费是指医务人员对住院患者进行的日常诊察工作，001102000010000普通门诊诊查费4元/次，001102000050000住院诊查费8元/次，《关于规范整合综合诊查类医疗服务价格项目的通知》（常医保发〔2025〕17号）分别调整价格为6元/次及11元/次，通过现场检查，门诊患者吴先全、毛其杰分别于2025年11月3日、11月17日在该院就诊，收费明细中显示两名患者收取“住院诊查费”，以上患者就医方式为门诊，应收取普通门诊诊查费，属于串换项目收费，2026年1月1日前每次多收取4元，2026年1月1日之后每次多收取2元。调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现涉及违规1066人次，违规金额4350.00元，违规使用医保基金2828.81元（城乡居民医保基金2729.96元，城镇职工医保基金98.85元）。

10.重复用药-抗病毒口服液/感冒清热颗粒。根据药品说明书：抗病毒口服液（清热祛湿、凉血解毒，用于风热感冒）、感冒清热颗粒（疏风散寒、解表清热，用于风寒感冒）通过现场检查，该院存在同时开具治法矛盾的以上两种中成药，并同时销售的情形，属于重复使用感冒药品并且治法矛盾。调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现涉及违规18人次，违规金额393.34元，违规使用医保基金255.79元（城乡居民医保基金232.38元，城镇职工医保基金23.41元）。

综上，以上问题共涉及违规使用医保基金13582.05元（城乡居民医保基金12499.81元，城镇职工医保基金1082.24元）。上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份，负责人陈立新身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和负责人的相关情况。

证据二：2024年8月1日到2026年7月31日期间将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（超药品说明书用药、复方氨基酸注射液）明细数据、串换项目收费（住院诊查费）明细数据、分解收费（换药包）明细数据、重复收费（中医拔罐治疗）明细数据、过度检查（血清肌钙蛋白Ⅰ、脑钠肽前体测定（NT-ProBNP））明细数据、超标准收费（清高密度脂蛋白胆固醇测定）明细数据、超量开药（肺力咳合剂/强力枇杷露）明细数据、重复用药（抗病毒口服液/感冒清热颗粒）明细数据。

证据三：陈立新询问笔录。

证据四：部分患者的病历复印件及费用清单。

证据五：当事人法定负责人授权委托书1份，委托代理人的身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2026年9月11日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（常鼎医保罚告字〔2026〕23号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。”的规定，经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计13582.05元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条以及《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》（湘医保发〔2024〕14号）第二点，轻微D档“责令退回损失基金，处损失基金金额1倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门3个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。”将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（超药品说明书用药、复方氨基酸注射液）、串换项目收费（住院诊查费）、分解收费（换药包）、重复收费（中医拔罐治疗）、过度检查（血清肌钙蛋白Ⅰ、脑钠肽前体测定（NT-ProBNP））、超标准收费（清高密度脂蛋白胆固醇测定）、超量开药（肺力咳合剂/强力枇杷露）、重复用药（抗病毒口服液/感冒清热颗粒）的问题，责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金13582.05元（城乡居民医保基金12499.81元，城镇职工医保基金1082.24元），对当事人处造成损失金额1倍罚款13582.05元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金13582.05元（城乡居民医保基金12499.81元，城镇职工医保基金1082.24元）分别缴到：

城乡居民医保基金账户

收款银行：常德农村商业银行股份有限公司鼎城支行

户    名：常德市鼎城区医疗保障局医保支出户

账    号：840130000000133410001

城镇职工医保基金账户

收款银行：中国建设银行股份有限公司常德鼎城支行

户    名：常德市鼎城区医疗保障局基金支出户

账    号：43050168713709333329-0002

将罚款13582.05元缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司常德阳明支行

户    名：常德市鼎城区财政局非税收入汇缴结算户

账    号：1908076429200000501

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向鼎城区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向澧县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

常德市鼎城区医疗保障局

2026年9月20日