适老专区

当事人名称：常德市鼎城区郭家铺街道社区卫生服务中心

主体资格证件名称及号码：事业单位法人证书12430703396029028L

地址：常德市鼎城区郭家铺街道江南大道

法定代表人（负责人）：陈祥政

根据常德市鼎城区医疗保障局医保基金管理突出问题专项整治工作安排，对当事人进行大数据摸排，发现当事人涉嫌重复收费、分解收费、过度检查、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金的行为。

2026年8月13日，经领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规程序立案调查，当事人存在以下违规事实：

1.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-小儿感冒颗粒。根据小儿感冒颗粒药品说明书：“主治小儿风热感冒，症见发热、头胀痛、咳嗽痰黏、咽喉肿痛；流感见上述证候者。”通过现场检查，门诊患者陶方全，56岁，使用小儿感冒颗粒，成人患者使用属于超医保限制用药，不应该纳入医保报销。通过调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现涉及违规1人次，涉及违规金额26.74元，违规使用医保基金17.07元（均属于城镇职工医保基金）。

2.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-红参。根据《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》规定，红参单方不予支付且限临床危重患者抢救，通过现场检查，门诊患者伍育发，于2025/3/14，诊断为关节炎，冯一波，于2025/8/4，诊断为心气亏虚证，查看相关就诊资料，均为非危重、抢救患者，为其开具单方不予支付且限临床危重患者抢救用药红参，属于超限制用药，不应纳入医保报销。调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现涉及15人次，涉及违规金额1738.93元，涉及违规医保基金1110.13元。智能审核核减3人次，已退回涉及基金463.2元，未退回基金646.93元（城乡居民医保基金388.19元，城镇职工医保基金258.74元）。

3.重复收费-尿液分析。根据《常德市医疗服务价格项目目录（2024年版）》，尿液一般检查：H002501020010000，尿常规检查，指手工操作；含外观、酸碱度、蛋白定性、镜检。尿液分析H250102035：含镜检，通过现场检查，出院患者董文芳（住院号2025000317）、患者吴文华（住院号2024000335），同时开具“尿常规”及“尿液分析”，查看化验单，见尿液分析化验单与尿液外观与镜检的结果记录。按照文件项目内涵，以上患者只能收取尿液分析，同时开具“尿常规”及“尿液分析”，属于重复收费。调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现涉及498人次，涉及违规金额996元，违规使用医保基金635.85元（城乡居民医保基金597.55元，城镇职工医保基金38.30元）。

4.分解收费-电解质常规检查。根据《常德市医疗服务价格项目目录（2024年版）》规定，电解质常规检查含钾测定、钠测定、氯测定、钙测定。通过现场检查，出院患者吴仕美，住院号（2025000020）、徐爱玉（住院号2024000292），为其开具钾测定、钠测定、氯测定、钙测定，将电解质常规检查拆分为进行收费 ，属于分解收费。调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现涉及242人次，涉及违规金额486元，违规使用医保基金310.26元（城乡居民医保基金293.66元，城镇职工医保基金16.60元）。

5.过度检查-B 型钠尿肽前体。根据《全国临床检验操作规程》文件中，N端‑B型钠尿肽前体（NT‑ProBNP）检测主要用于心力衰竭的筛查和诊断。通过现场检查，出院患者张官武（住院号2025000059）、芮维发（住院号2026000073），以上患者既往均无心力衰竭相关病史，入院无相关体征和症状，为其开具钠尿肽前体检测，属于过度检查。调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现涉及246人次，自查自纠已退回100人次，余下涉及违规金额4964元，违规使用医保基金3169.02元（城乡居民医保基金3038.79元，城镇职工医保基金130.23元）。

6.重复收费-护理费。根据《常德市医疗服务价格项目目录（2024年版）》文件中，一、综合医疗服务类：3. 出、入院时间的计算：一日内不论什么时间入院按一天计算住院天数，一日内无论什么时间出院均不计算住院天数。通过现场检查，出院患者刘佩（住院号2026000036），杨从万（住院号2026000035），以上患者出院当天收取护理费，属于重复收费。调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现涉及9人次，涉及违规金额102元，违规使用医保基金65.11元（城乡居民医保基金53.62元，城镇职工医保基金11.49元）。

7.重复收费-急诊诊查费（留观）。根据《湖南省综合诊查类医疗服务项目价格表》（湘医保发〔2025〕17号）文件规定，急诊诊查费（留观）计价单位为“日”。通过现场检查，门诊患者罗本桂，诊断：脑血管病、吴元明，诊断：支气管肺炎，同天开具多次急诊诊查费（留观）费用，同人同天收取多次急诊诊查费（留观）费用，属于重复收费。调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现涉及27人次，涉及违规金额500元，违规使用医保基金319.20元（城乡居民医保基金290.47元，城镇职工医保基金28.73元）。

综上，违规使用医保基金共计5163.44元（城乡居民医保基金4662.28元，城镇职工医保基金501.16元）。上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份，负责人陈祥政身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和负责人的相关情况。

证据二：2024年8月1日到2026年7月31日期间将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（小儿感冒颗粒、红参）的明细数据。重复收费（尿液分析、急诊诊查费（留观）、住院护理费）的明细数据。分解收费（电解质测定）的明细数据。过度检查（B 型钠尿肽前体）的明细数据。

证据三：陈祥政询问笔录。

证据四：部分患者的病历复印件及费用清单。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2026年9月11日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（常鼎医保罚告字〔2026〕22号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。”的规定，经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计5163.44元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条以及《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》（湘医保发〔2024〕14号）第二点，轻微D档“责令退回损失基金，处损失基金金额1倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门3个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。”将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（小儿感冒颗粒、红参）、重复收费（尿液分析、护理费、急诊诊查费（留观））、分解收费（电解质测定）、过度检查（B 型钠尿肽前体）的问题，责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金5163.44元（城乡居民医保基金4662.28元，城镇职工医保基金501.16元），对当事人处造成损失金额1倍罚款5163.44元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金5163.44元（城乡居民医保基金4662.28元，城镇职工医保基金501.16元）分别缴到：

城乡居民医保基金账户

收款银行：常德农村商业银行股份有限公司鼎城支行

户    名：常德市鼎城区医疗保障局医保支出户

账    号：840130000000133410001

城镇职工医保基金账户

收款银行：中国建设银行股份有限公司常德鼎城支行

户    名：常德市鼎城区医疗保障局基金支出户

账    号：43050168713709333329-0002

将罚款5163.44元缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司常德阳明支行

户    名：常德市鼎城区财政局非税收入汇缴结算户

账    号：1908076429200000501

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向鼎城区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向澧县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

常德市鼎城区医疗保障局

2026年9月20日