适老专区

当事人名称：常德市鼎城区许家桥回维乡中心卫生院

主体资格证件名称及号码：事业单位法人证书12430703770063702F

地址：常德市鼎城区许家桥镇墟场

法定代表人：刘建平

2026年7月，鼎城区医保局在医保基金管理突出问题专项整治工作安排下进行局专项行动，发现常德市鼎城区许家桥回维乡中心卫生院涉嫌重复收费、过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等问题。

经局领导批准，2026年8月13日，对常德市鼎城区许家桥回维乡中心卫生院立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人2024年7月1日至2026年6月30日期间存在以下违规事实：

1.重复收费-收取“关节腔灌注治疗”费用同时“关节穿刺术”费用。根据全国医疗服务项目技术规范（2023年版），KXJ3M101膝关节注射治疗指局部消毒，铺巾，局部麻醉，穿刺关节，抽取关节液，关节内注射，加压包扎；KXJ3N101膝关节穿刺术指消毒铺巾，局部麻醉，穿刺关节，抽取关节液，加压包扎。膝关节注射治疗的过程包含膝关节穿刺。患者丁敬国（住院号2024000642），诊断：关节炎，病程记录“2024年12月21日12:00，患者今日于病房治疗室行右膝关节腔穿刺+玻璃酸钠注射液灌注治疗”，患者罗秋桂（住院号2024000757），诊断：原发性双侧膝关节病，医嘱同时开具膝关节穿刺术和关节腔注射且完成治疗，收费清单均显示收取费用。该院收取“关节腔灌注治疗”费用同时收取“关节穿刺术”费用属于重复收费。2024年7月1日—2026年6月30日期间，涉及73人次，违规金额2888元，违规医保基金1891.35元（其中居民医保基金1712.75元，职工医保基金178.60元）。

2.过度诊疗-气浆态臭氧治疗。根据检验项目的临床意义：气浆态臭氧治疗主要用于感染性疾病、心脑血管疾病、皮肤疾病、风湿疾病、慢性劳损性疾病等。患者罗秋桂（住院号2024000757），患者现病史、入院主要症状、体征均未达到治疗感染性疾病、心脑血管疾病、皮肤疾病、风湿疾病、慢性劳损性疾病等指征，患者王昌保（门诊号BR006096755），该患者无门诊病历资料，也无相关体征与临床表现，该院开具气浆态臭氧治疗属于过度诊疗。2024年7月1日—2026年6月30日期间，涉及106人次，违规金额2226元，违规医保基金1457.80元（其中居民医保基金1314.60元，职工医保基金143.20元）。

3.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-中药饮片。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》规定，标注“口”的饮片单独使用时不予支付，且全部由药品目录中标注“口”的饮片组成的处方也不予支付。患者宋伯伦（门诊号BR006614315），患者王建国（门诊号BR003911275），开具的中药饮片均为标注“口”的饮片并纳入统筹报销，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。2024年7月1日—2026年6月30日期间，涉及违规金额4981.10元，违规医保基金3262.21元（其中居民医保基金2936.61元，职工医保基金325.60元）。

4.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-复方氨基酸（18AA-Ⅱ）。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》（湘医保发〔2023〕53号），凡例，四、限定支付范围：（四）参保人员使用西药部分第267-279号“胃肠外营养液”需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付，XB05BA胃肠外营养液267复方氨基酸（18AA-Ⅱ）注射剂。经查阅，患者王金美（门诊号BR001932101），患者罗菊芬（门诊号BR003038448），门诊处方开具复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）且费用清单收取费用。该院为门诊病人开具复方氨基酸（18AA-Ⅱ）属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。2024年7月1日—2026年6月30日期间，涉及违规金额431.89元，违规医保基金282.85元（其中居民医保基金255.05元，职工医保基金27.80元）。

以上问题共涉及金额10526.99元，违规使用医保基金6894.21元（其中居民医保基金6219.01元，职工医保基金675.20元）。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《事业单位法人证书》、《医疗机构执业许可证》复印件各1份、法定代表人刘建平身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

证据二：部分患者的病历资料复印件及费用清单、行政检查现场记录，证明该院重复收费、过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的具体违规情况。

证据三：当事人签字盖章的医保取证单，证明当事人重复收费、过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等造成医保基金损失的汇总情况；

证据四：当事人提供的2024年7月1日-2026年6月30日期间医保已出院患者、门诊患者费用与结算明细名单，证明当事人重复收费、过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等造成医保基金损失明细；

证据五：常德市鼎城区许家桥镇卫生院刘建平、丁大伟、林杰的询问笔录，证明当事人对重复收费、过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等项目费用的陈述、申辩情况。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2026年9月11日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（常鼎医保罚告字〔2026〕第25号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人重复收费的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的规定，造成医保基金损失1982.35元（其中居民医保基金1795.83元，职工医保基金186.52元）。将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款的规定，造成医保基金损失6501.33元（其中居民医保基金5926.61元，职工医保基金574.72元）。

综上，当事人重复收费、过度诊疗的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的规定，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款的规定，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第（二）项、第（三）项、第（六）项，参照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》第2点轻微D档：“造成的医疗保障基金损失在5000元以下的，或造成的医疗保障基金损失占上年度医保基金支付总额0.003%以下的。责令退回损失基金，处损失基金金额1倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门3个月涉及医疗保障基金使用的医药服务”。现责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金6894.21元（其中居民医保基金6219.01元，职工医保基金675.20元）。并对当事人做出如下行政处罚：对当事人重复收费、过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为处造成损失金额1倍的罚款6894.21元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金6894.21元（其中居民医保基金6219.01元，职工医保基金675.20元）分别缴到：

城乡居民医保基金账户

收款银行：常德农村商业银行股份有限公司鼎城支行

户    名：常德市鼎城区医疗保障局医保支出户

账    号：840130000000133410001

城镇职工医保基金账户

收款银行：中国建设银行股份有限公司常德鼎城支行

户    名：常德市鼎城区医疗保障局基金支出户

账    号：43050168713709333329-0002

将罚款6894.21元缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司常德阳明支行

户    名：常德市鼎城区财政局非税收入汇缴结算户

账    号：1908076429200000501

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向鼎城区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向澧县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

常德市鼎城区医疗保障局

2026年9月21日