1-7月，区城乡居民医保中心共稽查住院病人3725人次，发现并处理违规案例340例，其中，冒名顶替(非参保人冒名参保人身份住院)套取基金3例、伪造医疗文书27例、不在院在床168例、无病历或病历记录不全59例以及收费不合规、群收群治、辅检多开少做、实际用药与清单不符等违规行为多例。依据医疗服务协议扣款30万元以上、取消结算人次3人次。通过强有力的稽查整顿，医疗机构违规医疗行为降幅明显，医疗服务逐步规范，风气为之一新。

2017年是城乡医保制度整合后的第一年，针对整合时期医疗管理相对松懈，医疗机构违规医疗行为呈高发态势的情况，区城乡居民医保中心采取强有力稽核手段予以遏制，“五查”齐施：一是查住院病历，安排专人专责对一级和民营医疗机构的住院病历实行100%审核，对二级及以上医疗机构住院病历抽核30%左右;二是实施节假日稽查，针对节假日期间医疗机构管理松散，住院病人回家较多的情况，组织大规模稽查行动。比如，2017春节前夕，1月24日、25日(农历腊月廿七、廿八)集中20余人分5组对全区85家协议医疗机构进行快查，稽查住院病人585人次，发现不在院在床144人次及入院指征把握不严等其他违规案例多起;三是实施夜间突查，针对夜间医疗机构管理力量不足、管理有时缺位的情况，不定期组织夜间稽查;四是实施举报必查，对群众举报、来访所反映的违规医疗行为，迅速出动，从快查处，及时回复;五是鉴于稽查工作量巨大而人手严重不足，拓展稽查渠道，引入新的稽查力量，通过常鼎政发[2017]3号文件授权乡镇(街道、场)民政和劳动保障站对辖区内城乡居民医保协议医疗机构(乡镇卫生院、街道卫生服务中心等)执行协议及政策情况进行监督，负责每周查房一次以上，核实人证信息及在院在床情况，对出院病人进行回访等相关工作，并填写《鼎城区城乡居民医保回访情况记录本》、《稽查情况登记表》，定期上交。比如，4月19日，黄土店镇民政和劳动保障站对本镇卫生院查房时，发现系统内录入的住院病人“高春香、李仙桃、邓加枚”不在床，及时将情况通报区城乡居民医保中心稽查股。经调查，此三人实际在院治疗时间都在系统录入住院时间之前，且院方无法提供病人的真实住院病历。情况核实后当即实施整改，该卫生院及时取消了虚假住院信息，未造成基金损失。

对稽核发现的违规案例公开公正处理，召开专题办公会，依据医保管理规定和医疗服务协议研究处理意见，明确扣款倍数和金额，以《鼎城区城乡居民医保中心稽查通报》印发全区80余家协议医疗机构，并抄报市、区相关部门。对违规行为所扣款额，由区城乡居民医保中心财务股执行到位，审计监督股监督执行情况。

审核：罗漾

签发：罗磊