第一章   参保缴费

一、2023年城乡居民医保缴费标准多少？

答：根据国医保发〔2022〕20号文件和湘医保发〔2022〕41号文件精神，2023年度全省居民医保个人缴费标准统一为350元/人。

二、哪些人员可以享受个人缴费政府资助？

答：根据湘政办发〔2021〕62号、湘医保发〔2022〕41号文件规定，我区对特困人员参加居民医保的个人缴费部分给予全额资助（重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童参照执行），对低保对象、防止返贫监测对象（包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）、最低生活保障边缘家庭成员给予50%的资助。在集中参保缴费期之前认定的困难群众，参加城乡居民医保时实行同缴同补，个人只需按规定缴纳应缴的费用。在集中参保缴费期内相关部门动态新增的困难对象，可享受2023年参保资助政策。对集中参保缴费期结束后新增的各类困难对象，不纳入2023年参保缴费的资助范围。

三、哪些人员参加城乡居民医保？

答：应参加城镇职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民。具体包括：农村居民、城镇非从业居民、在校学生、在本区长期居住的非本区户籍人员，以及国家、省、市规定的其他人员。在校大中专学生以学校为单位整体参保，其他居民以家庭为单位整体参保。注：参保居民不得重复参加城乡居民医保和城镇职工医保。新入学的大中专学生须统一在学校所在地参保。

四、什么时候可以参保缴费？

答：1.集中参保期：2022年9月1日至2022年12月31日。

2.非集中参保期，分两类情形：①出生90天内的新生儿，儿童福利机构接收的儿童，职工医保断保90天内的人员，复转军人，刑满释放人员，未及时就业的应届大中专毕业学生，符合规定的各类困难人员及稳定脱贫人口可按照居民医保个人缴费标准缴费参保。

②当年新迁入户口人员，新生儿未在90天内参保缴费的，职工医保断保人员未在断保90天内参保缴费的可按当年度城乡居民医保筹资标准（含个人缴费部分和财政补助部分）一次性足额缴纳，从缴费的下个月起享受医保待遇。

五、如何办理参保缴费？

答：1.参保地按照属地管理原则：①城乡居民以家庭为单位在户籍所在地乡镇（街道）、农林场参保；②在校大中专学生以学校为单位在学校所在地整体参保；③常住本区的外地居民，在居住地村（社区）参加城乡居民医保。

2.缴费方式：①“湘税社保”APP缴费。手机扫描二维码（附二维码）下载安装，注册登录后进入缴费界面，可为本人或他人缴费，缴费成功后电子订单的支付凭证作为缴费依据；②智能POS机缴费。持身份证、银行卡在村（社区）服务点移动智能终端（POS机）刷卡或扫码缴费，缴费成功后以机打小票作为缴费依据；③网点缴费。参保人持身份证（尚未办理身份证的持户口簿）到区域内农业银行、中国银行、工商银行、建设银行、农商行、长沙银行、邮储银行、华融湘江银行网点柜台缴纳本人和家庭成员保费，以银行收款凭单作为缴费依据。

六、如何使用医保电子凭证？

答：医保电子凭证可以通过医保APP（湘医保、国家医保服务平台）、微信、支付宝等平台进行激活；可以让参保人就医购药消费时无需携带医保卡（社会保障卡）；可以享受办理参保登记、参保信息查询、异地就医备案、就诊挂号支付等医保服务。

答：参保患者持身份证（尚未办理身份证的持户口簿）、医保电子凭证或社会保障卡等资料到就诊医院医保窗口办理相关住院手续。第二章    住院报销

一、患病后如何办理住院手续?

二、住院后哪些费用可以纳入报销范围？

答：正常享受医保待遇期内的参保人在定点医疗机构住院，符合医保政策规定，同时医疗费用明细属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围（简称“三个目录”）内的，可以按规定享受相关住院医疗待遇。注：正常享受医保待遇期即按照参保自然年度结算2023年1月1日0时-12月31日24时，在正常享受医保待遇期内未报销的应在次年3月底之前及时办理报销。

三、哪些医疗费用不属于医保报销范围？

答：①应从工伤保险基金中支付的；②有他方责任的；③应由公共卫生负担的；④在境外（包括港、澳、台地区）就医的；⑤其他中央、省、市文件规定的不予报销的情形。

四、各级医院的起付线和报销比例是多少？

注：一个结算年度内最多支付起付线3000元，不同结算方式起付线可相互累加；一个结算年度内基本医疗最高支付限额为15万元；未办理转诊的，按同级医院的起付线提高50%、报销比例下降15%；符合规定的生育医疗费用，正常分娩最高补助标准为1300元，剖宫产最高补助标准为1600元。上述待遇标准省、市文件有新规定的，按新规定执行。

五、住院后因病需要如何办理转诊？

答：参保人员应遵循逐级转诊、先市内后市外、先省内后省外及基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的原则住院。参保人员因病转往区外就诊的，需到常德市第四人民医院办理转诊手续。根据专科特色，血防专科医院对晚期血吸虫病和重症眼科疾病有转诊权，鼎城区妇幼保健院对重症的孕产妇和重症儿科疾病有转诊权。参保人员因病转往省级或省外医院就医的，需到常德市第一人民医院办理转诊手续。

六、哪些情况不需要办理转诊手续视为已转诊？

答：1.产妇还在院，新生儿需要住院治疗的；2.在急诊科抢救已下病危通知书转住院的；3.入院24小时内下病危通知书或3日内死亡的；4.第一次已办理了转诊手续的癌症病人，一个年度内后续的放、化疗凭第一次转诊单的复印件视为已转诊。

七、意外伤害如何报销？

答：参保人发生无责任方的意外伤害（非自然生病如气道、消化道异物；异物性角膜炎；溺水；动物致伤；内固定物取出术；各种外因所致中毒及并发症参照执行）住院，其政策范围内的医疗费用纳入报销范围，报销比例与普通疾病待遇标准一致。

根据中央、省、市文件精神，我区城乡居民的意外伤害医疗保险由商业保险公司承办，参保人员因意外伤害住院后，须及时向承办机构（窗口设在医保经办大厅）报案（市内住院24小时内，市外住院72小时内）。在定点医疗机构住院符合报销条件的，直接在医院医保窗口办理；在非定点医院住院符合报销条件的，在承办机构（窗口设在医保经办大厅）的窗口办理。

八、大病保险如何办理？

答：参保人员一个结算年度内基本医保报销之后，政策范围内的自负费用超过1.3万元以上的部分进入大病保险报销。具体报销比例为：0至3万元（含）部分报销60%，3至8万元（含）部分报销65%，8至15万元（含）部分报销75%，15万元以上部分报销85%，未按规定转诊的，报销比例下调5%，大病保险最高支付限额为40万元。大病保险对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线下降50%，报销比例提高5%，取消封顶线的倾斜政策。

根据中央、省、市文件精神，我区城乡居民的大病医疗保险由商业保险公司承办，参保患者在基本医疗报销后需在次年3月底之前向承办机构（窗口设在医保经办大厅）申请办理。

九、异地就医如何报销？

答：一是先垫付后报销（就诊医院未开通异地联网结算）。患者需全额垫付医疗费，出院后凭①身份证和银行卡复印件;②住院发票;③诊断证明书；④出院记录;⑤汇总清单;⑥转诊单（已转诊者），到区医疗保障经办大厅（区医疗保障局院内）办理结算。

二是直接结算（就诊医院已开通异地联网结算）。

1．参保人员先激活社会保障卡（医保电子凭证），再申请办理异地就医登记备案（微信关注“湘医保”公众号-湘医保服务平台-异地就医备案与查询-快速备案）；

2．参保人携带本人身份证、社会保障卡（医保电子凭证）到区医疗保障经办大厅（区医疗保障局院内）异地就医结算窗口填写《湖南省异地就医登记备案表》。出院后直接在所住医院结算。注：医保待遇政策为就医地的医保目录、参保地的待遇政策。

第三章  门诊报销

一、普通门诊怎么报销？

答：参保居民在定点基层医疗卫生机构（乡镇（农林场）卫生院、街道社区卫生服务中心）就诊后，发生政策范围内的门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%。每次就诊最高报销限额50元，一个结算年度内，最高支付限额为350元。

二、“两病”怎么报销？

答：参保患者患“糖尿病”“高血压”且已在全省基层卫生信息系统上建立慢性病（“两病”）规范电子健康档案与慢性病（“两病”）管理基础电子信息台账的，在定点基层医疗卫生机构因“两病”就诊后，政策范围内的门诊医疗费用不设起付线，报销比例70%，一个结算年度内高血压病最高支付限额为360元（分四次报销，每季度最高限额90元）、糖尿病最高支付限额为600元（分四次报销，每季度最高限额150元）。

注：普门与“两病”在参保所在地基层医疗卫生机构报销。

三、医保“双通道”管理药品如何报销？

答：符合“双通道”管理药品使用限定支付范围的参保患者在定点医疗机构门诊和定点零售药店使用“双通道”管理药品时，需先持“双通道”管理药品责任医师签名确认和就诊医院相关部门意见的《常德市医疗保险“双通道”管理药品使用申请表》及有关材料向区医疗保障经办大厅（区医疗保障局院内）提出申请，审核通过后可享受一个年度“双通道”管理药品购药报销待遇。具体报销标准为：一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的药品费用，不设起付线，按照60%的比例进行报销，实际报销金额计入年度城乡居民医疗保险最高支付限额，超年度最高支付限额部分不予支付。

注：申请“双通道”管理药品待遇需提供的材料包括：身份证复印件、医保电子凭证或者社会保障卡复印件、证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书(基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结等）。

四、如何享受门诊特殊病种报销？

1．有哪些病属于门诊特殊病种？

答：有41个病种纳入特殊病种门诊，1.恶性肿瘤(门诊放疗、化疗、康复治疗)；2.慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)；3.肝脏、肾脏异基因造血干细胞移植术后的抗排异治疗；4.高血压病Ⅲ期(有脑、肾、眼并发症之一)；5.糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一)；6.冠心病；7.脑血管意外(包括脑出血脑梗塞、蛛网膜下腔出血)后遗症康复治疗；8.血友病；9.精神分裂症；10.肺结核；11.系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一)；12.慢性再生障碍性贫血；13.肝硬化(失代偿期)；14.苯丙酮尿症(PKU限0-14岁)；15.帕金森氏病；16.肺心病(出现右心衰者)；17.风湿性心脏病(心功能Ⅲ级)；18.哮喘或喘息性支气管炎；19.类风湿性关节炎；20.慢性活动性肝炎；21.原发性血小板减少性紫癜；22.多发性硬化症；23.重症肌无力；24.肝豆状核变性；25.多发性骨髓瘤；26.系统性硬化病；27.中枢神经系统脱髓鞘疾病；28.垂体瘤；29.克隆病；30.癫痫；31.慢性心力衰竭；32.阿尔茨海默病(老年痴呆)；33.泛发型银屑病；34.慢性丙型肝炎；35.儿童脑瘫康复治疗(1-7岁)；36.肺动脉高压；37.地中海贫血；38.慢性阻塞性肺疾病；39.晚期血吸虫病(非工伤)；40.尘肺病(非工伤)；41.普瑞德威利综合症(小胖威利症)。（上述病种按照省、市最新文件进行动态调整。）

2．如何申请办理？

答：特殊病种全年均可申报(节假日除外)，每年1月-3月为集中申报期，4月-12月为逐月申报期。参保人员将身份证复印件、二级甲等以上医院的住院病案（须加盖医院病案室印章，恶性肿瘤患者需提供病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志确诊报告，慢性肾功能衰竭的门诊透析治疗患者需提供医院透析协议书原件)、近期2张1寸免冠照交参保所在地的乡镇（街道、农林场）社会服务中心（原劳保站），经鉴定合格的由乡镇（街道、农林场）社会服务中心（原劳保站）发放就医证。

3．如何年检？

答：1.血液(腹膜)透析、器官移植术后抗排异治疗患者需本人于2023年1月3日-3月31日(节假日除外)持身份证和就医证到治疗协议医院医保办或区医疗保障经办大厅（区医疗保障局院内）行政审批服务窗口面审。

2.除上述病种外，2023年1月3日-3月31日(节假日除外)，①参保患者本人持身份证和就医证到参保所在地的乡镇（街道、农林场）社会服务中心（原劳保站）办理；②瘫痪在床患者和身在外地不能本人前来面审的人员，可将持近三天报纸的电子照片发送至参保所在地的乡镇（街道、农林场）社会服务中心（原劳保站）进行审核。

4．如何报销？

    答：实行年度内按病种限额报销，除血液(腹膜)透析、器官移植术后抗排异患者报销比例为90%外，其它病种报销比例均为70%。凡在我区特门定点医药机构门诊就医购药时，参保患者只需交纳自付部分，原则上区医疗保障经办大厅（区医疗保障局院内）不受理特殊病种门诊医药费的报销。

外出务工、求学或长期居住外地的特殊病种患者去外地就医前需在区医疗保障经办大厅进行异地就医购药登记备案。在异地所发生的与审批病种相关的医药费用，携带特殊病种门诊就医证、年度内门诊就医购药发票、处方、身份证及银行卡（社会保障卡）到区医疗保障经办大厅一次性报销医药费。

第四章  医疗救助

一、哪些人可以享受？

答：医疗救助对象分以下三类：

（一）一类救助对象为特困供养人员，孤儿、事实无人抚养儿童（以下统一类救助对象）；

（二）二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象（以下统称二类救助对象）；

（三）三类救助对象为不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重重困难的因病致贫大病患者（以下统称三类救助对象）。

二、有哪些待遇？

答：医疗救助分为住院医疗救助和门诊医疗救助。

住院医疗救助：救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按一定比例救助。一类救助对象不设起付线，按照90%比例给予救助；二类救助对象，起付线为1500元，按照70%比例给予救助；三类救助对象，起付线为6500元，按照50%比例给予救助。

门诊医疗救助：按照医疗保障部门特殊疾病门诊病种范围实行救助，年度救助限额为8000元。一类救助对象不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按照90%比例给予救助；二类救助对象起付线为1000元，年度限额内个人自负医疗费用按照50%比例给予救助。

以上一二类救助对象市域内就医，在出院结算时，基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障一站式结算。市域外就医，符合要求的大病保险、医疗救助费用需要在医疗保障经办大厅窗口申报。

鼎城区医疗保障局业务办理咨询电话

经办事项                          办公电话    

医保政策咨询                      0736-7375920

城乡医疗救助                      0736-7374830

普通门诊（含“两病”）政策        0736-7399017

特门政策咨询                      0736-7375080

特门审核及报销                    0736-7399021

“双通道”药品申请及报销          0736-7398516

城乡居民参保                      0736-7399019

住院报销政策                      0736-7399011

异地就医备案、报销                0736-7399022

意外伤害报案电话                  0736-7398669

大病保险（人保财险）              0736-7381058

打击欺诈骗保举报                  0736-7399023

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