目  录

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.建设单位基本情况

2.施工单位情况

（二）事故发生单位安全管理情况

（三）事故发生经过

（四）事故现场情况

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

（六）其他情况

1.气象情况

二、事故应急处理措施及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）医疗救治和善后情况

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

（二）间接原因分析

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.责任单位

2.责任人

（三）建议由其所在单位按相关规定作出处理人员

（四）其他处理建议

五、事故整改和防范措施

鼎城红云湖南德建辰建筑工程有限公司“3·13”一般高处坠落事故调查报告

2022年3月13日10时许，湖南德建辰建筑工程有限公司承建的长安九里·兰花悦二期项目工程14号楼建设项目工地，由湖南沃隆新材料科技有限公司承包的连廊栏杆安装施工时，栏杆安装工人满某友不慎从九层坠落至二层平台，造成一人当场死亡，直接经济损失132万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2022年12月29日，经区人民政府授权，成立了由区应急管理局牵头、市公安局鼎城分局、区总工会、邀请区纪委监委、区建筑领域专家徐某（工程师）参与事故调查的鼎城红云湖南省德建辰建筑工程有限公司“3·13”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

经调查组认定，鼎城红云湖南德建辰建筑工程有限公司“3·13”事故是一起因高空坠落造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.建设单位基本情况

常德好润佳置业有限公司，公司地址：湖南省常德市鼎城区红云街道红云社区桃花源路（长安九里营销中心*楼***室，）法人代表：刘某龙，统一社会信用代码 91**************0M,《房地产开发企业资质证书》证书编号: 湘建房开（常）字第02****04号，有效期:2020年08月03日至2025年10月07日，经营范围：房地产开发经营、林木种子生产经营、土地使用权租赁、柜台摊位出租、住房租赁、物业管理等，该公司证照齐全，其经营行为合法。

2.施工单位基本情况

（1）湖南德建辰建筑工程有限公司，公司地址：湖南省常德市鼎城区红云街道红云社区建新路（顺沅.南金城*期**号楼***/***室），法人代表：杨某，统一社会信用代码 91**************3R,成立日期：2017年4月28日，营业期限：长期，经营范围：其他房屋建筑业、房屋建筑工程、土木工程建筑、园林绿化工程服务、土石方工程服务、工程排水施工、管道工程服务、城市管道设施施工、等建筑工程施工。该公司具备建筑工程施工经营资格，其经营行为合法。

（2）湖南沃隆新材料科技有限公司，公司地址:湖南省常德经济技术开发区桃林东路***号，法人代表:周某权，统一社会信用代码 91**************6T，成立日期：2015年11月10日，营业期限：长期，经营范围:许可项目：建设工程施工、建设工程设计、道路货物运输（不含危险货物）；一般项目：金属结构制造、门窗制造加工、安全消防用金属制品制造、金属制品研发、五金产品研发、技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广、新材料金属研发、信息系统集成服务、非居住房地产租赁、住房租赁、金属制品销售、门窗销售、建筑材料销售、五金产品批发。该公司具备建筑工程施工经营资格，其经营行为合法。

（二）事故发生单位安全管理情况

湖南沃隆新材料科技有限公司安全主体责任落实不到位，企业安全管理存在以下问题。一是开展高空临边作业未安排安全管理人员进行现场管控，施工人员为了加快工程进度，在其他工人未到场的情况下，独自一人开展高空临边作业，无人予以制止；二是施工人员管理不到位，该公司开展栏杆安装业务，但是没有建立专门的安装队伍，安装人员都是临时工人，没有签订用工协议；三是安全教育培训不到位，查阅该公司三级教育培训资料，公司仅对内部员工开展教育培训，对安装工人仅有技术交底和安全交底，无安全培训记录和考核结果。

（三）事故发生经过

2022年3月13日10时左右，满某友在湖南沃隆新材料科技有限公司承包的长安九里.兰花悦二期栏杆制作安装工程施工时，由于10楼的连廊栏杆已安装完毕，满某友率先前往9楼做安装准备工作，不慎从9楼坠落至2楼平台，导致满某友当场死亡的高处坠落事故。

（四）事故现场情况

事故发生现场位于长安九里·兰花悦二期14#楼，湖南沃隆新材料科技有限公司安装工人在长安九里·兰花悦14号楼10楼安装连廊栏杆完成后，满某友率先前往9楼做安装准备工作，不慎从9楼坠落，掉在2楼平台上面，现场流出大量血迹，身边散落有与其一起坠落的临时栏杆部件。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，死者名叫满某友，男，汉族，文化程度：高中，身份证号码：43**************38，家庭住址：湖南省常德市鼎城区人。系湖南沃隆新材料科技有限公司承包的长安九里·兰花悦二期项目栏杆安装工人。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721)核定事故直接经济损失为132万元。

（六）其他情况

1.气象情况

2022年3月13日全天，鼎城区晴天，湿度、气压、风速均正常，无恶劣天气现象发生。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2022年3月13日10时许，长安九里.兰花悦二期栏杆制作安装施工工地，安装工人满某友不慎从9楼坠落至2楼平台，事故发生后，工友李某文立即打了120急救电话并同时向工头游某华进行电话报告，游某华接到电话后，立即拨打了110报警并同时报告给湖南沃隆新材料科技有限公司负责人周某权。该公司负责人周某权赶到事故现场后，看到当地派出所、司法所、街道、社区干部在开展现场处置和善后处理，误认为政府部门已经参与事故的调查处理，不需要进行报告了，就未再向其他部门进行报告。

（二）事故现场应急处置情况

2022年3月13日10时40分左右，湖南沃隆新材料科技有限公司栏杆安装工人在施工过程中不慎从9楼坠落至2楼平台，其身边的工友发现后，立即拨打了120急救电话，10分钟左右120急救人员赶到现场并对伤者满某友进行抢救，急救人员抢救15分钟左右后，宣布满某友已无生命体征，抢救无效当场死亡。通过满某友的工友联系其家属赶往事故现场处理善后事宜。常德好润佳置业有限公司的公司顾问张某群赶到事发现场后，立即拨打了红云派出所的报警电话，15分钟后派出所民警赶到现场，对现场进行警戒和现场秩序维护，经公安刑侦人员通过现场勘查及尸表检查，初步判断排除他杀。

（三）医疗救治和善后情况

经120工作人员现场确认，宣布满某友已经死亡。事故发生后红云派出所、红云街道司法所、常德好润佳置业有限公司代表、湖南沃隆新材料科技有限公司代表、死者家属代表经过多轮调解协商，最终与家属达成一致，由常德好润佳置业有限公司暂代湖南沃隆新材料科技有限公司一次性垫付132万元赔偿款，于3月13日19时家属将满某友尸体运回老家安葬，无其他社会负面影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：满某友安全意识淡薄，自我保护意识差，在未采取任何安全防护措施且其他工友未到达施工现场，独自一人开展高空临边作业，不慎从9楼坠落至2楼平台，导致高空坠落身亡。

（二） 间接原因分析

事故间接原因是：湖南沃隆新材料科技有限公司安全主体责任落实不到位，企业安全管理存在漏洞。具体表现在：一是开展高空临边作业未安排安全管理人员进行现场管控，施工人员为了加快工程进度，在其他工人未到场的情况下，独自一人开展高空临边作业，无人予以制止；二是施工人员管理不到位，该公司开展栏杆安装业务，但是没有建立专门的安装队伍，安装人员都是临时工人，没有签订用工协议；三是安全教育培训不到位，查阅该公司三级教育培训资料，公司仅对内部员工开展教育培训，对安装工人仅有技术交底和安全交底，无安全培训记录和考核结果。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

满某友，系湖南沃隆新材料科技有限公司聘请的工人，安全意识淡薄，在未采取任何安全防护措施且其他工友未到达施工现场情况下，独自一人开展高空临边作业，与事故发生后的损害后果有直接关系，鉴于在此次事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.责任单位

湖南沃隆新材料科技有限公司安全主体责任落实不到位，企业安全管理存在漏洞。具体表现在：一是开展高空临边作业未安排安全管理人员进行现场管控，施工人员为了加快工程进度，在其他工人未到场的情况下，独自一人开展高空临边作业，无人予以制止；二是施工人员管理不到位，该公司开展栏杆安装业务，但是没有建立专门的安装队伍，安装人员都是临时工人，没有签订用工协议；三是安全教育培训不到位，查阅该公司三级教育培训资料，公司仅对内部员工开展教育培训，对安装工人仅有技术交底和安全交底，无安全培训记录和考核结果。湖南沃隆新材料科技有限公司未落实企业安全生产主体责任，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款的规定，建议鼎城区应急管理局依法给予行政处罚。

湖南德建辰建筑工程有限公司。系长安九里·兰花悦二期项目基建工程的施工单位，2022年2月底，该公司承建的工程量已基本完成，等待工程竣工验收。后期的栏杆、楼梯等附属工程由常德好润佳置业有限公司（甲方）直接发包给湖南沃隆新材料科技有限公司承建，并签订了《长安九里兰花悦栏杆工程施工合同》，该公司与事故发生无直接关系，但公司对项目工地的管理欠规范，建议由区住建局依照相关法律法规进行处理。

2.责任人

（1）周某权，系湖南沃隆新材料科技有限公司负责人，全面负责本公司安全生产工作，安全生产责任制落实不到位，应对这起事故负主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款的规定，建议鼎城区应急管理局依法给予行政处罚。同时周某权作为湖南沃隆新材料科技有限公司负责人，在接到事故报告后，未按规定向当地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条：生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。建议鼎城区应急管理局依法合并给予行政处罚。

（2）刘某龙，系常德好润佳置业有限公司负责人，全面负责本公司安全生产工作，在接到事故报告后，未按规定向当地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条：生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。建议鼎城区应急管理局依法合并给予行政处罚。

（三）建议由其所在单位按相关规定作出处理人员

游某华，系湖南沃隆新材料科技有限公司栏杆安装现场技术负责人，未在施工现场进行管控，未及时发现工地中存在的不安全因素，制止员工的不安全行为，对事故的发生负有责任，建议湖南沃隆新材料科技有限公司按照公司管理制度进行处理，并报鼎城区应急管理局备案。

（四）其他处理建议

鼎城区住房和城乡建设局，对辖区内建筑工地发生的生产安全事故失察，建议鼎城区纪委监委对鼎城区住房和城乡建设局予以警示约谈。

五、事故整改和防范措施

（一）责成湖南沃隆新材料科技有限公司。一要深刻吸取事故教训，组织全体员工对事故进行认真反思、分析、总结，提高全体员工的安全生产意识、防范意识，确保安全生产，防范事故发生。二要依法落实安全生产主体责任。依据《湖南省生产经营单位安全生产主体责任规定》要求落实安全生产工作。

1.严格落实安全生产企业主体责任。企业要建立健全安全生产保证体系，及时消除影响安全生产的各类隐患，保障生产安全；严格按照企业安全管理制度，管理到位、教育到位、处罚到位，严厉禁止违规操作、违章作业等严重影响到生产安全的行为发生。

2.加强对从业人员的安全教育，提高公司员工守法守规的自觉性，坚决杜绝生产安全事故发生。公司要定期召开安全例会，通报近期发生的典型案例，特别是针对本次事故，要跟踪了解情况，分析事故原因，举一反三，深刻吸取事故教训，起到警示教育作用。

3.加强研判，分析和查找企业潜在的风险点，加强对施工现场的管控。

（二）区住建主管部门要严格按照“三个必须”要求落实监管责任，加大对建筑行业的监督检查力度，督促建设单位、施工单位完善安全管理制度和信息上报制度，建立健全安全生产保证体系，及时准确上报处理各类安全生产事故。

鼎城红云湖南德建辰建筑工程有限公司“3·13”一般高处坠落事故调查组

2023年4月29日