目  录

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事故单位基本情况

2.项目建设单位及项目建设内容

（二）事故发生单位安全管理情况

（三）事故发生经过

（四）事故现场情况

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

（六）其他情况

1.气象情况

二、事故应急处理措施及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）医疗救治和善后情况

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

（二）间接原因分析

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

 1.责任单位

2.责任人

（三）建议由其所在单位按相关规定作出处理人员

（四）其他处理建议

五、事故整改和防范措施

鼎城玉霞湖南省德昌建设有限公司“9·11”一般高处坠落事故调查报告

2022年9月11日14时10分，湖南省德昌建设有限公司承建的鼎城区玉霞街道康发园一巷和血防医院宿舍二期项目施工时，外墙漆工人彭某先不慎从外架第三层坠落，头部着地，造成一人当场死亡，直接经济损失130万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，2022年12月29日，经区人民政府授权，成立了由区应急管理局牵头、市公安局鼎城分局、区总工会、邀请区纪委监委、区建筑领域专家徐某（工程师）参与事故调查的鼎城玉霞湖南省德昌建设有限公司“9·11”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

经调查组认定，鼎城玉霞湖南省德昌建设有限公司“9·11”事故是一起因高空坠落造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事故单位基本情况

湖南省德昌建设有限公司，公司地址：常德柳叶湖旅游度假区七里桥街道***社区**楼**室，法人代表：郭某龙，统一社会信用代码 91**************99。《安全生产许可证》编号：（湘）JZ安许证字********20，有效期：2022年04月06日至2025年04月05日，《建筑业企业资质证书》证书编号： D2******61，经营范围：建筑工程施工、地质灾害治理工程施工、住宅室内装饰装修、施工专业作业、建筑物拆除作业（爆破作业除外）等建筑工程施工。该公司具备建筑工程施工经营资格，其经营行为合法。

2.项目建设单位及项目建设内容

项目建设单位：常德市鼎城区住房保障服务中心，工程名称：鼎城区玉霞街道康发园一巷小区和血防医院宿舍二期老旧小区改造及基础配套建设。工程内容及规模：该项目为康发园一巷小区和血防医院宿舍二期及医保局改造、工信局改造、严家岗空地改造，涉及住房343户，小区房屋28栋、建筑面积38600平方米。主要改造内容包括新建文体活动场所419.9平方米，小区屋面、屋顶防水改造9421平方米，房屋外墙立面修整及刷真石漆6894平方米，天沟防水扯除及恢复1469平方米，路面修整及路面“白改黑”6369平方米，给排水管网改造3100米，地下管网管线综合工程3100米，完善路灯、园林绿化、无障碍通道等配套设施及公共服务设施。合同工期：计划开始现场施工日期：2022年7月29日，计划竣工日期：2023年1月29日。

（二）事故发生单位安全管理情况

湖南省德昌建设有限公司主体责任落实不到位，企业安全管理存在漏洞。一是公司安全技术措施及安全操作规程不到位，违章作业，据调查核实，该工地安全网挂设未全面完成，公司未进行安全网挂设验收的情况下，允许工人进场施工作业，属违章作业；二是安全教育培训不到位，查阅该项目三级教育培训资料，有岗前培训记录，但没有安全培训照片和考核结果，油漆班班前教育记录日期涂改为2022年10月20日，出现逻辑错误，培训资料存在作假嫌疑；三是公司安全隐患排查及治理不到位，该项目技术负责人、安全员、施工队负责人、班组长对未挂安全网、高空作业人员未系安全绳、未正确佩戴安全帽等安全隐患未进行及时排查和治理。

（三）事故发生经过

2022年9月11日14时10分左右，彭某先在湖南省德昌建设有限公司承包的玉霞街道康发园一巷和血防医院宿舍二期老旧小区改造施工时，站在11栋3楼的外墙钢架上弯腰提灰时，身体向外倾斜，而后从3楼的跳板坠落，碰到对面的施工架后头部着地，安全帽掉落在离他一米左右的地方，头部大量出血，导致彭某先当场死亡的高处坠落事故。

（四）事故现场情况

事故发生地现场位于湖南省德昌建设有限公司承包的康发园一巷和血防医院宿舍二期老旧小区改造项目工地，由于中秋节放假，外脚手架防护网挂留有一处角落未安装完毕，湖南省德昌建设有限公司也未对该区域的安全防护网挂进行验收，节后油漆班组工人正好在安全防护网挂未安装完毕的部位进行施工作业，彭某先在作业途中不慎从外架第三层坠落，导致事故发生。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

 事故造成1人死亡，死者名叫彭某先，男，汉族，56岁，文化程度：初中，身份证号码：4324************71，家庭住址：湖南省常德市鼎城区人。系湖南省德昌建设有限公司承建的鼎城区玉霞街道康发园一巷和血防医院宿舍二期项目油漆工人。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721)核定事故直接经济损失为130万元。

（六）气象情况

2022年9月11日全天，鼎城区晴天，湿度、气压、风速均正常，无恶劣天气现象发生。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2022年9月11日14时10分左右，由湖南省德昌建设有限公司承包的玉霞街道康发园一巷和血防医院宿舍二期老旧小区改造施工时，油漆工彭某先不慎从3楼的跳板坠落，事故发生后，工友即打了120急救电话，现场负责人孙某与安全员杨某立马赶到事发现场，孙某立即拨打了110报警，并同时向公司资料员、区住保中心（甲方）陈某进行电话报告，公司安全员杨某向项目经理刘某进行电话报告。刘某接到报告后，向公司工程部部长熊某和董事长万某言进行电话报告。区住保中心工作人员陈某接到事故报告后，立即向分管领导潘某明进行电话报告，潘某明接到报告后，向单位负责人和事故发生地社区进行电话报告，就立即赶往事故现场开展善后处置。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，彭某先身边的工友立即拨打了120急救电话，负责康发园一巷和血防医院宿舍二期施工现场安全管理和物资调配的孙某拨打了110，玉霞街道派出所接到报警问明现场情况，立即指派事故处理民警赶赴现场，民警赶到现场后立即对现场进行警戒，20分钟左右，120急救人员赶到现场并对伤者彭某先进行心肺复苏抢救，抢救20分钟左右，急救人员宣布彭某先已死亡，后120急救人员撤离事故现场，经公安刑侦人员通过现场勘查及尸表检查，初步判断排除他杀。取得死者家属同意后，把死者运往了鼎城殡仪馆。

（三）医疗救治和善后情况

经120工作人员现场急救，因抢救无效宣布彭某先当场死亡。玉霞派出所、玉霞街道司法所、鼎城区住保中心、玉霞街道干部、迎宾社区干部、湖南省德昌建设有限公司代表、死者家属代表经过多轮调解协商，最终与家属达成一致，由迎宾社区辖区内康发园一巷项目部一次性赔偿彭某先家属人民币130万元，不包括工亡抚恤金，2022年9月12日12:00前先行支付60万元，自协议签订之日起7日内再支付60万元，余下10万元待彭某先工亡赔偿到位后立即予以付清，双方在常德市鼎城区玉霞街道人民调解委员会就伤亡赔偿方面达成一致意见，目前已全部交付完毕，无其他社会负面影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：施工人员安全意识淡薄，自我防护意识差，违反高空作业安全操作规程，在高空作业时未按规定系安全绳、未正确佩戴安全头盔，导致高空坠落身亡。

（二） 间接原因分析

事故间接原因是：湖南省德昌建设有限公司主体责任落实不到位，企业安全管理存在漏洞。具体表现在：一是公司安全技术措施及安全操作规程不到位，违章作业，据调查核实，该工地安全网挂设未全面完成，公司未进行安全网挂设验收的情况下，允许工人进场施工作业，属违章作业；二是安全教育培训不到位，查阅该项目三级教育培训资料，有岗前培训记录，但没有安全培训照片和考核结果，油漆班班前教育记录日期涂改为2022年10月20日，出现逻辑错误，培训资料存在作假嫌疑；三是公司安全隐患排查及治理不到位，该项目技术负责人、安全员、施工队

负责人、班组长对未挂安全网、高空作业人员未系安全绳、未正确佩戴安全帽等安全隐患未进行及时排查和治理。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

彭某先，系湖南省德昌建设有限公司聘请的工人，安全意识淡薄，在高空作业时未按规定系安全绳、未正确佩戴安全头盔，与事故发生后的损害后果有直接关系，鉴于在此次事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.责任单位

湖南省德昌建设有限公司，公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理存在漏洞。具体表现在：一是公司安全技术措施及安全操作规程不到位，违章作业，据调查核实，该工地安全网挂设未全面完成，公司未进行安全网挂设验收的情况下，允许工人进场施工作业，属违章作业；二是安全教育培训不到位，查阅该项目三级教育培训资料，有岗前培训记录，但没有安全培训照片和考核结果，油漆班班前教育记录日期涂改为2022年10月20日，出现逻辑错误，培训资料存在作假嫌疑；三是公司安全隐患排查及治理不到位，该项目技术负责人、安全员、施工队负责人、班组长对未挂安全网、高空作业人员未系安全绳、未正确佩戴安全帽等安全隐患未进行及时排查和治理。湖南省德昌建设有限公司未落实企业安全生产主体责任，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款的规定，建议鼎城区应急管理局依法给予行政处罚。

2.责任人

1.郭某龙，系湖南省德昌建设有限公司负责人，全面负责本公司安全生产工作，安全生产责任制落实不到位，对这起事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：　生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款的规定，建议鼎城区应急管理局依法给予行政处罚。

2.刘某，系湖南省德昌建设有限公司康发园一巷的项目经理，是企业法人代表在工程项目管理中的委托人，是该项目的安全生产第一责任人，应对本项目的安全生产负直接领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任的规定，建议鼎城区应急管理局依法给予行政处罚。

3.杨某，系湖南省德昌建设有限公司康发园一巷专职安全员，未认真履行安全员职责。安全教育培训流于形式，事故当天发现康发园一巷11栋3楼拐角处未挂安全网的安全隐患后，只向现场管理员报告了隐患情况，未立即制止违章作业行为。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任的规定，建议鼎城区应急管理局依法给予行政处罚。 

（三）建议由其所在单位按相关规定作出处理人员

1.孙某，系湖南省德昌建设有限公司康发园一巷项目现场技术负责人，未及时发现工地中存在的不安全因素，立即消除安全隐患，对事故的发生负有责任，建议湖南省德昌建设有限公司按照公司管理制度进行处理，并报鼎城区应急管理局备案。

（四）其他处理建议

1.常德市鼎城区住房保障服务中心，在接到事故后，虽积极参与了事故的救援与善后处置工作，但未按规定向当地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，建议由鼎城区纪委监委作出调查处理。

2.鼎城区住房和城乡建设局，对辖区内建筑工地发生的生产安全事故失察，建议鼎城区纪委监委对鼎城区住房和城乡建设局予以警示约谈。

五、事故整改和防范措施

（一）责成湖南省德昌建设有限公司。一要深刻吸取事故教训，组织全体员工对事故进行认真反思、分析、总结，提高全体员工的安全生产意识、防范意识，确保安全生产，防范事故发生。二要依法落实安全生产主体责任。依据《湖南省生产经营单位安全生产主体责任规定》要求落实安全生产工作。

1.加强对从业人员的安全教育，提高公司员工守法守规的自觉性，坚决杜绝生产安全事故发生。公司要定期召开安全例会，通报近期发生的典型案例，特别是针对本次事故，要跟踪了解情况，分析事故原因，举一反三，深刻吸取事故教训，起到警示教育作用。

2.加强隐患排查。企业要建立健全安全生产保证体系，及时消除影响安全生产的各类隐患，保障生产安全；严格按照企业安全管理制度，管理到位、教育到位、处罚到位，严厉禁止违规操作、违章作业等严重影响到生产安全的行为发生。

3.加强研判，分析和查找企业潜在的风险点，加强对施工现场的管控。

（二）区住建主管部门要严格按照“三个必须”要求落实监管责任，加大对建筑行业的监督检查力度，督促建设单位、施工单位完善安全管理制度和信息上报制度，建立健全安全生产保证体系，及时准确上报处理各类安全生产事故。

鼎城玉霞湖南省德昌建设有限公司“9·11”一般高处坠落事故调查组

2023年4月29日