目  录

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事故发生单位情况

2.事故船舶“湘岳县货1053”情况

3.船舶“湘岳县货1053”实际经营情况

4.船舶人员情况

（二）事故发生单位安全管理情况

（三）事故发生经过

（四）事故现场情况

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

（六）其他情况

1.气象情况

2.水文情况

二、事故应急处理措施及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）医疗救治和善后情况

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

（二）间接原因分析

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.责任单位

2.责任人

（三）建议由其所在单位按相关规定作出处理人员

（四）其他处理建议

五、事故整改和防范措施

鼎城贺家山岳阳湖湘水运运输有限公司“8·5”一般中毒窒息事故调查报告

2022年8月5日10时16分，岳阳湖湘水运运输有限公司光租的“湘岳县货1053”运砂船锚泊在贺家山原种场小泛洲水域时，发生一起中毒窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失99.26万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2023年2月6日，经区人民政府授权，成立了由区应急管理局牵头、市公安局鼎城分局、区总工会、邀请区纪委监委、区水运事务中心专家参与事故调查的鼎城贺家山岳阳湖湘水运运输有限公司“8·5”一般中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

经调查组认定，鼎城贺家山岳阳湖湘水运运输有限公司“8·5”事故是一起因中毒窒息造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

１.事故发生单位情况

岳阳湖湘水运运输有限公司，公司地址：湖南省岳阳市岳阳楼区枫桥湖街道青龙嘴路恒大御景湾**栋*单元****室，法人代表：雷某喜，统一社会信用代码 91**************02,经营范围：内河货物运输；水上货物运输；绿化养护工程施工；建筑工程施工总承包；建筑装修装饰工程专业承包；建筑劳务分包；木制品、机电产品、环保设备销售；砂石的加工、筛选、运输及仓储服务、砂石的销售。营业期限：2009年6月17日至2039年6月16日。《国内水路运输经营许可证》编号: 湘XKF***，经营范围：长江中下游干线及支流省际普通货船运输，起止日期:2022年6月14日至2023年4月30日。该公司具备水上货物运输资格，其经营行为合法。

2.事故船舶“湘岳县货1053”情况

船名：湘岳县货1053

船籍港：岳阳

船舶种类：运砂船，钢质

船舶建造厂：湖南湘阴湘南船厂

船舶建造完工日期：2008年8月16日

船舶主尺度：92.80m（总长）×14.96m（船宽）×4.10m（型深）

船舶总吨位：2218吨

船舶主机功率：600KW；  航区：A级

船检登记号：2008S41011186

船舶检验发证机构：岳阳市船舶检验局

船舶适航证书有效期：2021年4月13日至2027年3月30日止。

船舶登记号码：341510****45

船舶登记机关：岳阳市地方海事局

船舶所有人：黄某鹏

船舶经营人：岳阳湖湘水运运输有限公司

经营人许可证号码：湘XKF***

船舶登记证有效期：2023年4月30日止

3.船舶“湘岳县货1053”实际经营情况

2022年5月28日至2023年7月8日，岳阳湖湘水运运输有限公司将湘岳县货1053租赁给熊某勇、宋某桂、胡某三人经营。

出租方：雷某喜，岳阳湖湘水运运输有限公司法人代表，身份证号：4306************15。

承租方：熊某勇，湖南省常德市桃源县木塘垸镇**社区**组***号，身份证号：4307************91，联系电话：13762****57；宋某桂，湖南省常德市澧县澧阳街道办事处**居委会**南路**号，身份证号：4307************12，联系电话：18216****73；胡某，湖南省常德市安乡县安生乡**村***号，身份证号：4307************13，联系电话：15367****77。

4.船舶人员情况

事发时，在船人员情况如下：

（1）雷某铬（事故中死亡），男，汉族，60岁，身份证号码：4324************10，湖南省常德市鼎城区牛鼻滩镇**居委会人，在该船具体负责打杂，俗称“水手”。

（2）覃某兰，男，汉族，59岁，身份证号码：4324************34，湖南省常德市桃源县木塘垸镇**村*组人，在该船负责做饭。

（3）向某五，男，汉族，44岁，身份证号码：4307************11，湖南省常德市澧县澧南镇**村*组人，在该船从事电器设备维修工作。

（4）唐某海，男，汉族，56岁，身份证号码：4307************15，湖南省常德市澧县人，在该船具体负责打杂，俗称“水手”。

（二）事故发生单位安全管理情况

岳阳湖湘水运运输有限公司，安全生产主体责任落实不到位，公司安全管理存在以下问题。一是公司对承租船舶安全管理漏管失控。据调查，该公司向“湘岳县货1053”派出了一名员工负责该船的安全培训、安全管理、安全制度落实等工作，事故发生前3天，该员工未经公司同意因私事离开，未在自己的工作岗位履职。事故发生后，该员工离职，公司未再派人对“湘岳县货1053”实施监管，目前对该船的监管处于失控状态。二是“湘岳县货1053”船舶事故隐患排查治理不到位。油舱属于密闭空间，但该船油舱的检修入口未按要求上螺丝做到密闭，且未设置安全警示标志，油舱检修口井盖直接盖在上面，未采取如何防范措施，导致工人随手就能掀开，轻松进入到油舱。三是公司的安全监管处于停滞状态。查阅该公司的隐患排查治理、应急演练、船舶运行动态报告与监控记录，公司仅能提供2021年之前的相关记录，2022年至2023年均未记录和建立台账。岳阳湖湘水运运输有限公司主体责任落实不到位。

   （三）事故发生经过

2022年8月1日，“湘岳县货1053”运砂船从岳阳湘阴出发，锚泊在贺家山原种场对岸的小泛舟水域，等待上货。

8月5日6时50分，负责船上做饭的工人覃某兰与水手雷某铬准备一起乘坐滑轮（生活小船），前往对岸的牛鼻滩镇买菜，上了小船后，雷某铬检查发现小船的柴油不够用了，就返回到大船上去取柴油，覃某兰等了10多分钟后不见雷某铬出来，因担心出事，就上到大船上寻找雷某铬，7时20分左右，在船上其他员工的寻找下，发现雷某铬倒在船舱的油舱里，呈昏迷状态。

（四）事故现场情况

根据常德市水运事务中心、鼎城区水运事务中心、汉寿县水运事务中心及“湘岳县货1053”运砂船当班船员现场勘查，确定事故船舶当日锚泊水域为沅水牛鼻滩航段（牛鼻滩镇渔政码头下游约3公里），航道右岸侧陆域为小泛洲，左岸侧陆域为贺家山原种场，事故船当日锚泊地点位于贺家山原种场对岸的小泛洲水域，小泛舟属贺家山原种场管辖区域，按照“属地管理”原则，事故发生地属贺家山原种场。

事故发生现场位于“湘岳县货1053”运砂船底部油舱，员工雷某铬从船舱的检修口进入到油舱内取柴油，倒在船舱的油舱里，呈昏迷状态。经鼎城区消防大队的消防员从油舱里面救出，120工作人员现场确认，宣布雷某铬已经死亡。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，死者名叫雷某铬，男，汉族，60岁，身份证号码：4324************10，湖南省常德市鼎城区牛鼻滩镇**居委会人，在该船具体负责打杂，俗称“水手”。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721)核定事故直接经济损失为99.26万元。

（六）其他情况

1.气象情况

2022年8月5日全天，鼎城区多云，最高气温37摄氏度，最低气温28摄氏度，湿度、气压、风速均正常，无恶劣天气现象发生。

2.水文情况

事发水域水位无明显涨落变化，水流平顺，流速缓慢，无不正常流态。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2022年8月5日7时20分，“湘岳县货1053”运砂船员工覃某兰向该船负责人熊某勇电话报告，雷某铬在油舱取柴油时晕倒在油舱里，船员开展自救没有成功，熊某勇接到电话后，立即拨打119和120求救电话，并请求119工作人员向牛鼻滩镇派出所报警，随后向岳阳湖湘水运运输有限公司综合管理部主管易某电话报告，同时该船的另外2名负责人也接到了事故报告，并立即赶往事发现场进行处置，但3人均未按规定向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

（二）事故现场应急处置情况

7时20分许，船上工人发现雷某铬晕倒在油舱，员工向某五、唐某海立即带上绳索下到船舱里开展救援，唐某海准备用绳索捆绑雷某铬再把他拖出油舱，发现雷某铬身体已没有任何反应，同时自己也出现呼吸困难，意识模糊，向某五发现情况不对，就立即用绳索捆绑住唐某海离开油舱，停止了救援。随后，船上人员就拨打了120和119求救电话，并把船开到对岸靠近牛鼻滩镇的防洪大堤边上，大约11点多，雷某铬才被鼎城区消防大队的消防员从油舱里面救出，后经120工作人员现场确认，宣布雷某铬已经死亡。

（三）医疗救治和善后情况

经120工作人员现场确认，宣布雷某铬已经死亡。牛鼻滩镇政府工作人员、派出所、司法所、同德社区干部、经营船舶的3位合伙人、死者家属经过多轮调解协商，最终与家属达成一致意见：由3位合伙人先行垫付30万元担保金，上报工伤保险，工伤保险赔付99.26万元，协调完毕后，死者家属将其安葬，无其他社会负面影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：员工雷某铬安全意识淡薄，有限空间安全常识缺乏，在未经审批、无现场人员管控、未采取任何安全防护措施的情况下，进入有限空间（油舱）获取柴油导致中毒窒息死亡。

（二） 间接原因分析

事故间接原因是：岳阳湖湘水运运输有限公司，安全生产主体责任落实不到位，公司存在对承租船舶安全管理漏管失控、事故隐患排查治理不到位、2021年以后的安全监管处于停滞状态等问题，是导致事故发生的间接原因。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

雷某铬，系“湘岳县货1053”运砂船员工，安全意识淡薄，有限空间安全常识缺乏，在未经审批、无现场人员管控、未采取任何安全防护措施的情况下，进入有限空间（油舱）获取柴油是形成事故的直接原因，与事故发生后的损害后果有直接关系，鉴于在此次事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.责任单位

岳阳湖湘水运运输有限公司，安全生产主体责任落实不到位，公司安全管理存在问题。公司对“湘岳县货1053”派出的安全管理员尽职履责不到位；对“湘岳县货1053”船舶事故隐患排查治理不到位；公司的安全监管处于停滞状态。岳阳湖湘水运运输有限公司未落实企业安全生产主体责任，对事故的发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款的规定，建议鼎城区应急管理局依法给予行政处罚。

2.责任人

（1）雷某喜，系岳阳湖湘水运运输有限公司法人代表，是该公司的安全生产第一责任人，对本公司的安全生产负全面的领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款的规定，建议鼎城区应急管理局依法给予行政处罚。

（2）熊某勇，系“湘岳县货1053”的承租方代表人，事故发生后，仅拨打119、120电话进行施救，向事故发生地派出所报案和公司报告，未按规定向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条：生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。建议鼎城区应急管理局依法给予行政处罚。

（3）黄某贵，系岳阳湖湘水运运输有限公司派驻“湘岳县货1053”的安全管理人员，未认真履行安全管理职责，安全教育培训、隐患排查及治理不到位，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任的规定。建议鼎城区应急管理局依法给予行政处罚。

（三）建议由其所在单位按相关规定作出处理人员

易某，系岳阳湖湘水运运输有限公司综合管理部主管，安全教育培训、隐患排查及治理不到位，对事故的发生负有责任，建议由岳阳湖湘水运运输有限公司按照公司管理制度进行处理，处理结果报鼎城区应急管理局备案。

（四）其他处理建议

区水运事务中心、区交通综合行政执法局对辖区水域内发生的生产安全事故失察，建议鼎城区纪委监委对区水运事务中心、区交通综合行政执法局予以警示约谈。

五、事故整改和防范措施

（一）责成岳阳湖湘水运运输有限公司。一要深刻吸取事故教训，组织全体员工对事故进行认真反思、分析、总结，提高全体员工的安全生产意识、防范意识，确保安全生产，防范事故发生。二要依法落实安全生产主体责任。严格按照《湖南省生产经营单位安全生产主体责任规定》要求落实安全生产工作。

1.加强对从业人员的安全教育，提高公司员工守法守规的自觉性，坚决杜绝生产安全事故发生。公司要定期召开安全例会，通报近期发生的典型案例，特别是针对本次事故，要跟踪了解情况，分析事故原因，举一反三，深刻吸取事故教训，起到警示教育作用。

2.加强隐患排查。公司要建立健全安全生产保证体系，及时消除影响安全生产的各类隐患，保障生产安全；严格按照公司安全管理制度，管理到位、教育到位、处罚到位，严厉禁止违规操作、违章作业等严重影响到生产安全的行为发生。

3.加强研判，分析和查找潜在的风险点，采取有效措施进行治理和管控。

（二）区水运事务中心、区交通综合行政执法局要严格按照“三个必须”要求落实监管责任，进一步加大对水上运输行业的监督检查。

鼎城贺家山岳阳湖湘水运运输有限公司“8·5”一般中毒窒息事故调查调查组

2023年4月27日