目  录

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

（二）事故发生单位安全管理情况

（三）事故发生经过

（四）事故现场情况

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

（六）其他情况

1.气象情况

二、事故应急处理措施及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）医疗救治和善后情况

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

（二）间接原因分析

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

（二）有关监管部门

（三）地方党委政府

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.责任单位

2.责任人

（三）其他处理建议

六、事故整改和防范措施

鼎城郭家铺湘常胜货运部“3·18”一般物体打击事故调查报告

2023年3月18日14时20分，常德市鼎城区郭家铺街道郭家铺社区桃花源路桥南隆腾物流园内的常德市鼎城区武陵镇湘常胜货运部（隆腾物流园****-**号门面）员工肖某冬（身份证号码：43**************12）到海众物流（隆腾物流园***-*号门面）装载货物，在装载货物时因叉车托盘侧翻，肖某冬随托盘坠落地面，头部遭托盘打击，造成1人当场死亡，直接经济损失115万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2023年4月5日，经区人民政府授权，成立了由区应急管理局牵头、市公安局鼎城分局、区总工会、邀请区纪委监委参与事故调查的鼎城郭家铺湘常胜货运部“3·18”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

经事故调查组认定，鼎城郭家铺湘常胜货运部“3·18”一般物体打击事故是一起因物体打击造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事故发生单位基本情况

常德市鼎城区武陵镇湘常胜货运部，经营者：曾某祥，统一社会信用代码 92**************0G,经营场所：常德市鼎城区郭家铺街道郭家铺社区桃花源路桥南隆腾物流园****-**号门面。注册日期:2013年08月21日，经营范围：搬运装卸、仓储理货、货运代理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），该货运部办理了《营业执照》，其经营行为合法。

2.相关单位基本情况

常德桥南隆腾置业有限公司，公司地址：常德市鼎城区郭家铺街道郭家铺社区桃花源路桥南隆腾物流园，法定代表人：经某平，统一社会信用代码 91**************69,成立日期：2011年5月5日，营业期限：长期，经营范围：搬运装卸，仓储理货，货运代理，存车服务，零担配载，货运站（场）经营（综合），货运配载信息服务（一级甲等）；房地产开发及销售（凭资质证经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），该公司具备货运站（场）经营（综合）资质，其经营行为合法。

（二）事故发生单位安全管理情况 

常德市鼎城区武陵镇湘常胜货运部安全主体责任落实不到位，安全管理存在以下问题。一是未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故发生时使用的叉车托盘因长期磨损，导致底部叉槽横档脱落、破损，失去保护和固定作用（见下图1.2.3），没有及时发现并停止使用。二是未按规定佩戴劳动防护用品。据事发时现场视频监控显示，肖某冬在作业过程中未佩戴安全帽。三是未制止和纠正违法操作规程的行为。肖某冬违反《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG81—2022），站在货叉托盘上搬运货物，没有进行制止和纠正。

完好的托盘底部 （图1）  破损的托盘底部（图2）  破损的托盘底部（图3）

（三）事故发生经过

2023年3月18日14时20分，常德市鼎城区武陵镇湘常胜货运部（隆腾物流园****-**号门面）员工肖某冬到海众物流（隆腾物流园***-*号门面）装载货物，在装载货物时因叉车托盘侧翻，肖某冬随托盘坠落地面，头部遭托盘打击，导致肖某冬因受物体打击当场死亡的事故。

（四）事故现场情况

事故发生现场位于常德市鼎城区郭家铺街道郭家铺社区桃花源路桥南隆腾物流园***-*号门面（海众物流），湘常胜货运部员工肖某冬到海众物流（隆腾物流园***-*号门面）装载货物，站在叉车顶起的托盘（铁质、160cmX160cm、重100kg）上往货车上搬运货物（垂直高度1.3m），在搬至最后一件货物时，叉车托盘发生翻转，肖某冬从托盘上坠落至地面，叉车托盘砸落在其身上，周边工友立即抬开托盘后，发现肖某冬头部流出大量血迹，躺在地上没有反应。

搬运中截图                  翻转时截图           砸落后截图

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，死者名叫肖某冬，男，汉族，文化程度：高中，身份证号码：43**************12，家庭住址：湖南省汉寿县人。系常德市鼎城区湘常胜货运部聘请的员工，主要从事货物装卸、叉车装卸、货物配送工作。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721)核定事故直接经济损失为115万元。

（六）其他情况

1.气象情况

2023年3月18日全天，鼎城区中雨，最高气温6摄氏度，最低气温4摄氏度，北风2级，湿度、气压均正常，无恶劣天气现象发生。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年3月18日14时20分许，湘常胜货运部（隆腾物流园****-**号门面）员工肖某冬在装载货物时因叉车托盘侧翻，肖某冬随托盘坠落地面，遭托盘打击，货运部负责人曾某祥听到周围人的叫喊后，立即和周边的工友把托盘抬开，发现肖某冬头部流血，立即打了120急救电话，然后拨打了110报警。常德桥南隆腾置业有限公司值班保安赶到事故现场后，立即向物业部负责人金某明电话报告，金某明接到电话报告后，分别向公司副总经理陈某勇和总经理王某君电话报告，王某君接到报告后立即赶到事故现场参与处理，并向董事长经某平报告了事故情况。物流办负责人夏某接到事故报告后，先后向区交通运输管理局、区应急管理局报告了事故情况，并牵头组织当地派出所、司法所、街道、社区干部开展现场处置和善后处理工作。

（二）事故现场应急处置情况

2023年3月18日14时20分许，湘常胜货运部（隆腾物流园****-**号门面）员工肖某冬在装载货物时因叉车托盘侧翻，肖某冬随托盘坠落地面，遭托盘打击，货运部负责人曾某祥听到周围人的叫喊后，立即和周边的工友把托盘抬开，发现肖某冬头部流血，立即打了120急救电话，10分钟左右，四医院120急救人员赶到现场并对伤者肖某冬进行抢救，急救人员抢救15分钟左右后，宣布肖某冬已无生命体征，抢救无效当场死亡。曾某祥立即拨打了110报警电话，并通过肖某冬的朋友联系其家属赶往事故现场处理善后事宜。几分钟后，郭家铺派出所民警赶到现场，对现场进行警戒和现场秩序维护，经公安刑侦人员调取现场视频监控资料，以及现场勘查及尸表检查，初步判断为工作期间发生的意外死亡，排除他杀。

（三）医疗救治和善后情况

经120工作人员现场确认，宣布肖某冬已经死亡。事故发生地街道派出所、街道司法所、湘常胜货运部负责人、常德桥南隆腾置业有限公司代表、常德市鼎城区物流发展领导小组办公室负责人、物流协会代表、死者家属代表经过多轮调解协商，最终与家属达成一致，死者家属要求赔偿115万元，由湘常胜货运部先行支付10万元作安葬费，签订赔偿协议后，家属将肖某冬尸体运回汉寿老家安葬，无其他社会负面影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：常德市鼎城区武陵镇湘常胜货运部未认真开展事故隐患排查及整治，在使用叉车装卸货物时，叉车托盘底部叉槽出现损坏，没有及时发现并停止使用，托盘在作业过程中发生翻转，从叉车臂上跌落，砸在作业人员肖某冬身上，导致头部受伤，抢救无效当场死亡。

（二） 间接原因分析

事故间接原因是：常德市鼎城区武陵镇湘常胜货运部安全主体责任落实不到位。一是未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。二是作业工人未按规定佩戴劳动防护用品（安全帽），加剧了事故发生后的损害后果。三是作业人员违反特种设备操作规程，站在货叉托盘上搬运货物。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

常德市鼎城区武陵镇湘常胜货运部：安全主体责任落实不到位，存在以下问题：1.未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患……”的规定。2.作业工人未按规定佩戴劳动防护用品（安全帽）。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的规定。3.作业人员违反特种设备操作规程，站在货叉托盘上搬运货物。违反了《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG-2022）“5.1.4安全操作规程：（6）严禁在货叉上站人或者使用货叉起升载有人员的装置；”的规定。

（二）有关监管部门

1.常德桥南隆腾置业有限公司：系桥南隆腾物流园区的管理单位。公司在园区的消防安全、用电安全、治安管理、车辆秩序等方面做了大量工作，并取得了一定的成效，但对园区的安全生产监管还比较欠缺，存在全员安全生产责任制未落实、安全生产规章制度不健全、安全风险分级管控和隐患排查治理不到位、安全生产教育和培训不到位等问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”的规定。

2.常德市鼎城区物流发展领导小组办公室：系桥南隆腾物流园区的行业主管部门。该部门严格按照行业监管的职责要求，明确责任分工及工作职责，定期组织开展安全工作会议，传达相关文件精神，每天组织人员开展安全巡查，并建立了《安全巡查日志》，履行了行业监管职责。

（三）地方党委政府

 郭家铺街道办事处：系桥南隆腾物流园区的属地监管部门。办事处严格按照属地监管的职责要求，明确责任分工及工作职责，定期组织开展安全工作会议，党政主要领导定期组织人员对园区开展安全生产检查，履行了属地监管职责。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

肖某冬，系常德市鼎城区湘常胜货运部聘请的员工，在进行货物装卸过程中，未仔细检查机械设备的安全状态；未按规定佩戴安全帽；违反特种设备操作规程，站在货叉托盘上搬运货物，与事故发生后的损害后果有直接关系，鉴于在此次事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.责任单位

常德市鼎城区湘常胜货运部安全生产主体责任落实不到位，一是未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。二是作业工人未按规定佩戴劳动防护用品（安全帽），加剧了事故发生后的损害后果。三是作业人员违反特种设备操作规程，站在货叉托盘上搬运货物，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款的规定，建议鼎城区应急管理局依法给予行政处罚。

2.责任人

（1）曾某祥，系常德市鼎城区湘常胜货运部负责人，全面负责本单位安全生产工作，安全生产主体责任落实不到位，应对这起事故负主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款的规定，建议鼎城区应急管理局依法给予行政处罚。

（2）经某平，系常德桥南隆腾置业有限公司负责人，全面负责本公司对物流园区的安全生产统一协调、管理工作，应对这起事故负主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”的规定，对本次事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款的规定，建议鼎城区应急管理局依法给予行政处罚。

（三）其他处理建议

常德市鼎城区物流发展领导小组办公室、郭家铺街道办事处，在行业监管领域及属地监管领域内发生安全生产责任事故，建议鼎城区安委办对常德市鼎城区物流发展领导小组办公室、郭家铺街道办事处予以警示约谈。

六、事故整改和防范措施

（一）责成常德市鼎城区湘常胜货运部。一要深刻吸取事故教训，组织全体员工对事故进行认真反思、分析、总结，提高全体员工的安全生产意识、防范意识，确保安全生产，防范事故发生。二要建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。三要加强对从业人员的安全教育，提高员工安全意识，提高守法守规的自觉性，杜绝违章作业，防止生产安全事故发生。

（二）责成常德桥南隆腾置业有限公司。一要建立健全安全全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；二要建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，保障园区内生产安全；三要组织制定安全生产规章制度和操作规程，禁止违规操作、违章作业等严重影响到生产安全的行为发生。四要加强对园区内从业人员的安全教育和培训，提高安全意识，定期召开安全例会，通报近期发生的典型案例，特别是针对本次事故，分析事故原因，举一反三，深刻吸取事故教训，起到警示教育作用。五要加强研判，分析和查找企业潜在的风险点，加强对园区内的安全生产管理。

（三）常德市鼎城区物流发展领导小组办公室、郭家铺街道办事处。要严格按照“三个必须”要求落实行业和属地监管责任，加大对物流产业的监督检查力度，督促生产经营单位、物流园区管理单位完善安全管理制度，建立健全安全生产保障体系，防范和减少安全生产事故的发生。

附件：1.鼎城郭家铺湘常胜货运部“3·18”一般物体打击事故调查组成员签字

2.事故直接经济损失统计估算表

鼎城郭家铺湘常胜货运部“3·18”一般物体打击事故调查组

2023年10月27日