当事人姓名：杨*

主体资格证件名称及号码：身份证4*********

住所：常德市**********

2025年3月10日，根据常德市鼎城区医疗保障局案件集体讨论情况，当事人利用在某药店工作之便伪造门诊诊断证明书用于门诊统筹政策报销待遇，其行为涉嫌伪造、使用虚假医学文书骗取医保基金。

2025年3月13日，本局对当事人予以立案调查。经依法依规依程序立案调查，当事人于2023年10月1日至2024年10月20日期间存在以下违规事实：

伪造医学文书骗取医保基金。当事人为他人伪造了《门诊诊断证明书》并办理了职工门诊统筹报销。之后，这些人员继续使用上述已伪造好的门诊诊断证明书在药店购药并享受了职工门诊统筹待遇，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条之规定，属于伪造医学文书骗取医保基金。2023年10月1日至2024年10月20日期间，涉及6人15人次，造成医保基金损失3085.76元（属于职工医保基金）。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人复印件1份，证明当事人的身份情况。

证据二：门诊诊断证明书复印件1份，证明伪造虚假的医学文书。

证据三：处方、费用结算单、购药小票复印件15份，证明涉及人次和金额。

证据四：排班表复印件1份，证明涉及违规报销是在当事人工作时间。

证据五：情况说明书，证明当事人自愿承担的责任和后果。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年6月4日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（常鼎医保罚告字〔2025〕第10号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

综上，当事人伪造医学文书的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条之规定，属于伪造医学文书骗取医保基金。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第二项，参照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》第6点轻微D档，本局责令当事人改正上述违法行为，退回损失医保基金3085.76元（属于职工医保基金），暂停当事人3个月医疗费用联网结算，并对当事人做出如下行政处罚：造成损失金额2倍的罚款6171.52元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金3085.76元退回到：

城镇职工医保基金账户

收款银行：中国建设银行股份有限公司常德鼎城支行

户名：常德市鼎城区医疗保障局基金支出户

账号：43050168713709333329-0002

将罚款6171.52元缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司常德阳明支行

户名：常德市鼎城区财政局非税收入汇缴结算户

账号：1908076429200000501

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向鼎城区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向澧县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

常德市鼎城区医疗保障局

2025年6月12日