当事人姓名：方**

主体资格证件名称及号码：身份证4*********

住所：湖南省常德市**********

2025年3月10日，根据常德市鼎城区医疗保障局案件集体讨论情况，当事人在享受职工门诊统筹待遇时，伪造了门诊诊断证明书并提供给他人使用，涉嫌伪造、使用虚假医学证明骗取医保基金。

2025年3月13日，本局对当事人予以立案调查。经依法依规依程序立案调查，当事人于2023年10月1日至2024年10月20日期间存在以下违规事实：

伪造医学文书骗取医保基金。当事人在知晓职工医保门诊统筹报销政策并在获取已报销的《门诊诊断证明书》模板后，在打印社彩印40份虚假的《门诊诊断证明书》，向他人宣传并指导使用该《门诊诊断证明书》在药店享受职工门诊统筹待遇，经当事人宣传与指导，共有16人使用虚假《门诊诊断证明书》在药店购药并纳入职工门诊统筹报销，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条之规定，属于伪造医学文书骗取医保基金。2023年10月1日至2024年10月20日期间，涉及15人62人次，造成医保基金损失8534.84元（属于职工医保基金）。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人复印件1份，证明当事人的身份情况。

证据二：门诊诊断证明书复印件1份，证明伪造虚假的医学文书。

证据三：处方、费用结算单、购药小票复印件62份，证明涉及人次和金额。

证据四：****15人询问笔录，证明门诊诊断证明的来源及指导方式。

证据五：情况说明书，证明当事人自愿承担的责任和统一收缴15人流失基金。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年6月4日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（常鼎医保罚告字〔2025〕第11号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

综上，当事人伪造医学文书的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条之规定，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第二项，参照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》第6点一般C档，现责令当事人改正上述违法行为，退回损失医保基金8534.84元（属于职工医保基金），暂停当事人6个月的医疗费用联网结算，并对当事人做出如下行政处罚：处造成损失金额3倍的罚款25604.52元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金8534.84元退回到：

城镇职工医保基金账户

收款银行：中国建设银行股份有限公司常德鼎城支行

户名：常德市鼎城区医疗保障局基金支出户

账号：43050168713709333329-0002

将罚款25604.52元缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司常德阳明支行

户名：常德市鼎城区财政局非税收入汇缴结算户

账号：1908076429200000501

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向鼎城区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向澧县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

常德市鼎城区医疗保障局

2025年6月12日