当事人名称：常德普惠医院

主体资格证件名称及号码：营业执照MA4RPEPX543070317A5392

地址：湖南省常德市鼎城区郭家铺街道郭家铺社区湘西北五金机电城A-01栋204-210号

法定代表人：娄腊初

2025年9月12日，常德市医疗保障局对我局下发了《关于交办2025年国家医保基金监管飞行检查的问题线索的函》，交办函中指出2025年8月18日至29日，国家医保飞行检查组对常德普惠医院开展专项飞行检查，专项飞检发现该院涉嫌过度诊疗、重复收费、串换诊疗项目收费、超标准收费、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算等问题。

2025年10月9日，经局领导批准，对常德普惠医院予以立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人2023年1月1日至2025年7月31日期间存在以下违规事实：

1.重复收费。重复收取静脉输液加收费用。依据《常德市现行医疗服务价格项目目录（2022）》、《常德市医疗服务价格项目目录（2024年版）》规定，编码120400006：静脉输液（使用微量泵或输液泵按小时加收）项目说明为“使用输液（注）泵每组每小时加收2元，智能输液仪每组每小时加收1元”，检查发现医院在静脉输液时统一收取静脉输液（使用微量泵或输液泵按小时加收）（001204000060001）8元/天的加收费用，没有按实际输液时间进行收费结算，存在重复收取静脉输液加收费用情况。经与医院核对，最终确认重复收费2元/次，违规收费数量1797次，涉及医疗费用14376元，违规金额3594元，涉及违规使用医保基金2515.80元（属于居民医保基金2515.80元）。

2.过度诊疗。血清铁蛋白测定。依据《血液净化标准操作规程》相关规定，血透患者开展医疗质量管理指标及检测频度要求血清铁蛋白测定（002503010080100）应每6个月检测1次（每年2次）。你院违反操作规程，过度开展血清铁蛋白测定项目（1年内开展血清铁蛋白测定超过2次），属于过度诊疗。2023年1月1日至2025年7月31日，共涉及217人次，涉及医药费用11067元，涉及违规医保基金7746.90元（居民医保基金7746.90元）。

3.超标准收费。血清促甲状腺激素测定化学发光法、血清游离甲状腺素（FT4）测定化学发光法、血清游离三碘甲状原氨酸（FT3）测定化学发光法。依据《常德市2023年全市公立医疗机构医疗服务价格调整表》（常医保发〔2023〕16号）规定，编码250310001血清促甲状腺激素测定化学发光法、编码250310013血清游离甲状腺素（FT4）测定化学发光法、编码250310014血清游离三碘甲状原氨酸（FT3）测定化学发光法，自2024年1月1日起血清促甲状腺激素测定化学发光法、血清游离甲状腺素（FT4）测定化学发光法、血清游离三碘甲状原氨酸（FT3）测定化学发光法应各收取39元/次，该院实际收取51元/次，存在超标准收取患者费用情况。经核实，该院2023年1月1日至2025年7月31日期间，三种测定化学发光法超标准收费涉及258人次，违规金额9288元，涉及违规使用医保基金6501.60元（职工医保基金277.20元，居民医保基金6224.40元）。

4.串换诊疗项目。①将C-反应蛋白串换为超敏C反应蛋白测定项目进行医保结算。依据《常德市现行医疗服务价格项目目录（2022）》、《常德市医疗服务价格项目目录（2024年版）》规定，超敏C反应蛋白测定（编码250301017）项目与C-反应蛋白测定项目（编码250401025）属于两个不同的医疗服务价格项目。检查发现你院将C-反应蛋白（国家医保编码002500410250000）串换为超敏C反应蛋白测定（国家医保编码002503010170000）项目进行医保结算。根据该医院收费标准，超敏C反应蛋白测定为15元/项，C-反应蛋白测定为9元/项，两者差额价格标准相差6元/次。经核实，该院2023年1月1日至2025年7月31日期间，认定违规数量153人次，涉及医药费用2295元，违规金额918元，涉及违规使用医保基金642.60元（职工医保基金84元，居民医保基金558.60元）。②将不属于Ⅰ级护理的护理服务项目串换为Ⅰ级护理进行收费。根据《常德市现行医疗服务价格项目目录（2022）》、《常德市医疗服务价格项目目录》（常医保发〔2024〕3号）编码120100003：Ⅰ级护理：指病情趋向稳定的重症患者、手术后或者治疗期间需要严格卧床、生活完全不能自理或生活部分自理、病情随时可能发生变化的患者的护理。每小时巡视患者，观察患者病情变化，根据病情每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征，根据医嘱正确实施治疗，用药，根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施，对患者提供适宜的照顾和康复，健康指导。编码120100004：Ⅱ级护理：指病情稳定、生活部分自理的患者或行动不便的老年患者的护理。每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化，根据患者病情测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征，根据医嘱正确实施治疗，用药，根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施，对患者提供适宜的照顾和康复，完成健康指导及心理护理。由此可知，Ⅰ级护理和Ⅱ级护理的服务对象不同。你院在Ⅰ级护理执行中，护理单中未体现Ⅰ级护理的项目内涵，存在将不属于Ⅰ级护理的护理服务项目串换为Ⅰ级护理进行收费的情况。2023年1月1日-2025年7月31日期间，其中，2022年-2023年5月7日期间Ⅰ级护理28元/日、Ⅱ级护理15元/日，2023年5月8日后Ⅰ级护理30元/日、Ⅱ级护理17元/日，两者费用差额均为13元。经与医院核对，违规串换Ⅰ级护理数量374次，涉及违规金额4862元，涉及违规使用医保基金3403.40元（职工医保基金54.60元，居民医保基金3348.80元）。

5.将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。人血白蛋白测定。依据湖南省医疗保障局湖南省人力资源和社会保障厅《关于切实做好<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022）>的通知》（湘医保发〔2023〕13号）药品分类代码XB05A血液和相关制品乙类编码265：人血白蛋白注射液限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L。你院将白蛋白大于30g/l患者，输注了人血白蛋白。故你院输注人血白蛋白的行为属于将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。经核实，该院2023年1月1日至2025年7月31日期间，违规数量7人次，违规金额2940元，涉及违规使用医保基金2058元（居民医保基金2058元）。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《营业执照》、《医疗机构执业许可证》复印件各1份，授权委托书、委托人及被委托人身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和负责人的相关情况。

证据二：部分患者的病历资料复印件及费用清单，现场检查笔录，证明该院重复收费、过度诊疗、串换诊疗项目收费、超标准收费、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算问题的具体违规情况。

证据三：当事人签字盖章的医保取证单，证明当事人重复收费、过度诊疗、串换诊疗项目收费、超标准收费、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算等问题造成医保基金损失的汇总情况。

证据四：当事人提供的2023年1月1日-2025年7月31日期间医保已出院患者费用与结算明细名单。证明当事人重复收费、过度诊疗、串换诊疗项目收费、超标准收费、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算等问题造成医保基金损失明细。

证据五：常德普惠医院院长陈华（委托人）、住院部主任彭永龙、内科护士长杨佳、医保专干华蔡敏的询问笔录，证明当事人对重复收费、过度诊疗项目、串换诊疗项目收费、超标准收费、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算等问题费用的陈述、申辩情况。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年11月13日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（常鼎医保罚告字〔2025〕第18号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人过度诊疗、重复收费、串换诊疗项目收费、超标准收费的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的规定，共造成医保基金损失20810.30元（其中居民医保基金20394.50元，职工医保基金415.80）。将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款的规定共造成医保基金损失2058元（居民医保基金2058元）。

综上，当事人过度诊疗、重复收费、串换诊疗项目收费、超标准收费的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的规定，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款的规定，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（六）项，参照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》第2点轻微D档：“造成的医疗保障基金损失在5000元以下的，或造成的医疗保障基金损失占上年度医保基金支付总额0.003%以下的。责令退回损失基金，处损失基金金额1倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门3个月涉及医疗保障基金使用的医药服务”。第2点一般C档：“造成的医疗保障基金损失在5000元以上5万元以下的，或造成的医疗保障基金损失占上年度医保基金支付总额0.003%以上，0.03%以下的。责令退回损失基金，处损失基金金额1.5倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务”。现责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金22868.30元，（其中居民医保基金22452.50元，职工医保基金415.80元）。并对当事人做出如下行政处罚：对当事人重复收费、串换诊疗项目收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为处造成损失金额1倍的罚款8619.80元，对过度诊疗、超标准收费的行为处造成损失金额1.5倍的罚款21372.75元。合计处罚金额29992.55元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金22868.30元，（其中居民医保基金22452.50元，职工医保基金415.80元）分别缴到：

城乡居民医保基金账户

收款银行：常德农村商业银行股份有限公司鼎城支行

户名：常德市鼎城区医疗保障局医保支出户

账号：840130000000133410001

城镇职工医保基金账户

收款银行：中国建设银行股份有限公司常德鼎城支行

户名：常德市鼎城区医疗保障局基金支出户

账号：43050168713709333329-0002

将罚款29992.55元缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司常德阳明支行

户名：常德市鼎城区财政局非税收入汇缴结算户

账号：1908076429200000501

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向鼎城区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向澧县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

常德市鼎城区医疗保障局

2025年11月24日