当事人名称：常德市第四人民医院

主体资格证件名称及号码：营业执照12430703446450153F

地址：常德市鼎城区金霞路与桃花源路交汇处

法定代表人：余建家

2025年9月22日，根据常德市鼎城区医疗保障局专项行动小组行政检查，发现当事人涉嫌重复收费、超标准收费等问题。

2025年10月13日，对常德市第四人民医院予以立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人2023年8月1日至2025年7月31日期间存在以下违规事实：

1.重复收费。①手术标本检查与诊断费用。行局部切除组织活检检查与诊断同时收取局部活检检查与诊断、手术标本检查与诊断费用。根据临床诊疗规范，手术标本检查与诊断是指通过病理学方法，对手术中切除的人体组织或器官进行形态学观察和实验室分析。与局部切除组织活检检查与诊断同时收取局部活检检查与诊断项目内涵一致，故手术标本检查与诊断属于重复收费。2023年8月1日-2025年7月31日，涉及105人次，造成医保基金损失6220.25元。②肺通气量检查。行支气管舒张试验检查同时收取支气管舒张试验检查和肺最大通气量测定检查费用。根据《常德市医疗保障局常德市卫生健康委员会关于印发<常德市现行医疗服务价格项目目录（2022）>的通知》（常医保发〔2022〕16号）（以下简称常医保发〔2022〕16号）、《常德市医疗保障局常德市卫生健康委员会常德市市场监督管理局关于印发<常德市医疗服务价格项目目录（2024年版）>的通知》（常医保发〔2024〕3号）（以下简称常医保发〔2024〕3号），项目编码310601012：“支气管舒张试验含肺通气功能测定2次”。肺最大通气量测定检查费用属于重复收费。2023年8月1日-2025年7月31日，涉及998人次，造成医保基金损失21426.40元。③骨密度测定。该院骨密度测定按部位收费。根据常医保发〔2022〕16号、常医保发〔2024〕3号，项目编码230200055：“骨密度测定（指单能）按次收费50元，双能加收40元”，故医院行一次骨密度检查仅能收费一次，多收取的骨密度测定属于重复收费。2023年8月1日-2025年7月31日，共涉及1855人次，造成医保基金损失106687.56元。④心电监测。同时开具并收取心电监测和遥测心电监护费用。根据常医保发〔2022〕16号、常医保发〔2024〕3号，项目编码310701008：“遥测心电监护指通过中心工作站利用持续无线传输技术手段，实现远距离对患者心率、心电信号等各项心电监测数据（不含血压、呼吸等一般生命体征数据）的采集和监护。所定价格涵盖设备使用、数据采集及传输、病情观察及监护等操作步骤的人力资源和电池、电极等基本物质资源消耗，按小时计费”。项目编码310701022：“心电监测含无创血压、脉搏、呼吸等各项心电监测指标，按小时计费，计价单位为按小时计费”。遥测心电监护含心电监测内容，心电监测属于重复收费。2023年8月1日-2025年7月31日，涉及26337人次，造成医保基金损失50725.25元。⑤不加热血清反应素试验。该院收取不加热血清反应素试验费用与实际检查单不符，收费多于医嘱单与检验单。根据常医保发〔2022〕16号、常医保发〔2024〕3号，项目编码250403055不加热血清反应素试验计价单位为“项”，收费标准为9元。多收取的不加热血清反应素试验属于重复收费。2023年8月1日-2025年7月31日，涉及147人次，造成医保基金损失849.37元。

2.超标准收费。①彩色超声多普勒常规检查。彩色多普勒超声常规检查收费未按收费标准计算且超过收费标准。根据常医保发〔2022〕16号）、常医保发〔2024〕3号，项目编码220301001：彩色多普勒超声常规检查项目内涵为胸部(含肺、胸腔、纵隔)、腹部（含肝、胆、胰、脾、双肾）、胃肠道、泌尿系（含双肾、输尿管、膀胱、前列腺）、妇科（含子宫、附件、膀胱及周围组织）、男性生殖系统（含睾丸、附睾、输精管、精索、前列腺）、腹膜后肿块，计价单位为每部位102元，每增加一个部位加收40元，产科检查（含胎儿及宫腔）加收50元，该院增加一个部位按102元收费，未按照加收收取费用，彩色多普勒超声常规检属于超标准收费。彩色多普勒超声常规检查属于超标准收费。2023年8月1日-2025年7月31日，涉及887人次，违规使用医保基金35306.15元。②数字化摄影（DR）。收取数字化摄影费用超过160元。根据常医保发〔2022〕16号、常医保发〔2024〕3号，项目编码210102015：“数字化摄影（DR）最高限额160元”。数字化摄影属于超标准收费。2023年8月1日-2025年7月31日，涉及8297人次，造成医保基金损失45899.79元。

3.超量开药。①西药。长期处方中如琥珀酸美托洛尔缓释片、碳酸钙D3颗粒、盐酸二甲双胍缓释片、瑞舒伐他汀钙片、苯磺酸左氨氯地平片、阿司匹林肠溶片等药品处方量超过12周。根据湖南省卫生健康委湖南省医保局湖南省中医药局《关于印发湖南省长期处方管理实施细则的通知》（湘卫医发〔2024〕1号）第二章第五条：“根据患者诊疗需要，在保证医疗质量和医疗安全的情况下，确定处方天数，长期处方的处方量一般在4周内；根据慢性病特点，病情稳定的患者可适当延长，最长不超过12周”。部分西药属于超量开药。2023年8月1日-2025年7月31日期间相关数据，涉及213人次，造成医保基金损失17767.28元。②注射用血塞通。根据血塞通说明书用法用量：一日一次，一次200-400mg，十五天一个疗程，间隔1-3天后可进行第二疗程。当事人未按照疗程使用血塞通，属于超量开药。2023年8月1日-2025年7月31日，涉及6人次，造成医保基金损失386.72元。③强力枇杷露。开具药品数量超住院期间需使用量+出院带药量，根据强力枇杷露使用说明书（每次15ml，每日3次）及医嘱用法用量，属于超量开药。2023年8月1日-2025年7月31日，共涉及2人次，造成医保基金损失908.69元。

4.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。①中药饮片。将用于养生茶饮的中药饮片费用纳入医保支付。根据《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省职工基本医疗保险实施办法>的通知》（湘政办发〔2022〕66号）第三十二条第五项、湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》（湘政办发〔2022〕67号）第二十九条第五项，“体育健身、养生保健消费、健康体检、美容以及非功能性整形、矫形手术等医疗费不纳入职工（居民）医保基金支付范围”。属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。2023年8月1日-2025年7月31日，涉及16人次，造成医保基金损失3316.13元。②激光疗法。使用激光疗法除疣（用于美容，无病变风险）并纳入基金支付。根据湘政办发〔2022〕66号第三十二条第五项、湘政办发〔2022〕67号第二十九条第五项，“体育健身、养生保健消费、健康体检、美容以及非功能性整形、矫形手术等医疗费不纳入职工（居民）医保基金支付范围”。当事人将用于美容费用纳入医保支付，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。2023年8月1日-2025年7月31日，涉及10人次，造成医保基金损失21086.36元。

5.过度检查。①甲胎蛋白。常规开具甲胎蛋白且患者无相关指征。根据临床检验意义：甲胎蛋白测定主要用于原发性肝癌及其他恶性肿瘤的辅助诊断。甲胎蛋白测定属于过度检查。2023年8月1日-2025年7月31日，涉及10803人次，造成医保基金损失282345.05元。②糖化血红蛋白。对入院时无糖尿病相关主诉及症状，既往否认“糖尿病”患者常规开具糖化血红蛋白。根据检验项目的临床意义：糖化血红蛋白能够反映过去2-3个月血糖控制的平均水平并作为糖尿病控制的监测指标。应该依据患者血糖控制情况实际开展检查。糖化血红蛋白属于过度检查。2023年8月1日-2025年7月31日期间，涉及12946人次，造成医保基金损失257428.52元。③血浆乳酸测定。血气分析与乳酸测定套餐检查。根据检验项目的临床意义：血浆乳酸测定适用于代谢紊乱评估与组织缺氧监测等，例如休克、心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒症与多器官衰竭的预后评估等，应根据病情由医师酌情开具，不能套餐检查，也非血气分析必选项目。血浆乳酸测定属于过度检查。2023年8月1日-2025年7月31日，涉及14612人次，造成医保基金损失126642.20元。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《事业单位法人证书》、《医疗机构执业许可证》复印件各1份、法定代表人余建家身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

证据二：当事人法定代表人授权委托书1份，委托代理人的身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。

证据三：部分患者的病历资料复印件及费用清单，部分患者的门诊就医处方及结算单复印件，询问笔录，现场检查笔录，医保病历评审表，证明当事人重复收费、超标准收费、超量开药、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、过度检查的具体违规情况。

证据四：2023年8月1日-2025年7月31日期间重复收费、超标准收费、超量开药、将不属于医保基金支付的费用纳入医保基金支付（中药饮片、激光疗法）、过度检查出院患者医保结算明细数据；证明当事人造成医保基金损失明细。

证据五：当事人签字盖章的医保取证单，证明当事人重复收费、超标准收费、超量开药、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、过度检查的情况以及造成医保基金损失的汇总情况。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年12月17日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（常鼎医保罚告字〔2025〕第20号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人重复收费、超标准收费、超量开药、过度检查的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的规定，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款的规定。共计造成医保基金损失976995.72元（其中居民医保基金749404.93元，职工医保基金227590.79元）

综上，当事人重复收费、超标准收费、超量开药、过度检查的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的规定，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款的规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、第三项、第六项，参照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》第二点轻微D档、一般C档、较重B档。现责令当事人改正上述违法行为，退回损失基金976995.72元（其中居民医保基金749404.93元，职工医保基金227590.79元）。并对当事人做出如下行政处罚：对当事人重复收费-不加热血清反应素试验、超量开药-注射用血塞通（冻干）、超量开药-强力枇杷露、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-中药饮片的问题处造成损失金额1倍罚款，处罚金额5460.91元；对重复收费-“手术标本检查与诊断”、重复收费-肺通气功能检查、超标准收费-彩色超声多普勒常规检查、超标准收费-数字化摄影（DR）、超量开药-西药、将不属于医保基金支付的费用纳入医保基金支付-激光疗法的问题处造成损失金额1.5倍的罚款，处罚金额221559.36元；对重复收费-骨密度测定、重复收费-心电监测、过度检查-甲胎蛋白测定、过度检查-糖化血红蛋白、过度检查-血浆乳酸测定的问题处造成损失金额2倍的罚款，处罚金额1647657.16元，合计处罚金额1874677.43元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定。将退回的医保基金976995.72元（其中居民医保基金749404.93元，职工医保基金227590.79元）分别缴到：

城乡居民医保基金账户

收款银行：常德农村商业银行股份有限公司鼎城支行

户名：常德市鼎城区医疗保障局医保支出户

账号：840130000000133410001

城镇职工医保基金账户

收款银行：中国建设银行股份有限公司常德鼎城支行

户名：常德市鼎城区医疗保障局基金支出户

账号：43050168713709333329-0002

将罚款1874677.43元缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司常德阳明支行

户名：常德市鼎城区财政局非税收入汇缴结算户

账号：1908076429200000501

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向鼎城区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向澧县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

常德市鼎城区医疗保障局

2025年12月25日