为深入贯彻党中央、国务院关于推进分级诊疗制度建设的决策部署，持续做实家庭医生签约服务，依据《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》(国卫基层发〔2022〕10号)、《提升家庭医生签约服务感受度若干措施》(国卫办基层发〔2025〕21号)，以及省卫生健康委、省财政厅、省医保局联合印发的《湖南省2025年家庭医生签约服务提升行动实施方案》(湘卫基层发〔2025〕2号)，并结合省医保局等三部门《关于深化基层门诊统筹综合改革试点的通知》(湘医保发〔2025〕25号)及我市据此制定的《常德市基层门诊统筹综合改革试点实施方案》(常医保发〔2025〕8号)有关要求，现面向社会公开征求意见，欢迎社会各界人士踊跃参与，提出宝贵的意见和建议。

征求意见时间为：2026年7月20日至2026年7月28日，在此期间，公众可通过书面方式将意见送至鼎城区卫生健康局，也可以通过电子邮件将意见发至邮箱：dcqwsjbgs2279@163.com。

联系人：曾德敏

联系电话：0736-7399978

电子邮箱：dcqwsjbgs2279@163.com

联系地址：常德市鼎城区临沅路437号

附件：鼎城区2026年家庭医生签约服务试点工作实施方案(征求意见稿)

常德市鼎城区卫生健康局

2026年7月20日

附件：

鼎城区2026年家庭医生签约服务试点工作方案（征求意见稿）

为深入贯彻《关于印发〈湖南省2025年家庭医生签约服务提升行动实施方案〉的通知》（湘卫基层发〔2025〕2号）和《关于深化基层门诊统筹综合改革试点的通知》（湘医保发〔2025〕25号）《关于优化调整基层门诊统筹改革政策的通知》（常医保函〔2025〕16号）文件精神，高效推进家庭医生签约“六个拓展”和基层门诊统筹综合改革试点工作，让广大人民群众在家门口就能享受到贴心优质的医疗服务，制定本方案。

一、总体目标

通过抓实家庭医生签约服务，全面完善卫生健康工作“防、筛、诊、治、管、康”全链条管理服务体系，进一步提升基本公共卫生服务和门诊医疗保障水平，实现群众得实惠，机构得发展，基金得安全的共赢目标。

具体到2026年，全区家庭医生签约服务目标人群数不少于22.28万人，目标任务完成率达100%，其中重点人群签约服务覆盖率、履约率均达90%以上。

二、服务对象

高血压、糖尿病、慢阻肺病、肺结核、严重精神障碍等慢性病患者，以及65岁及以上老年人、0—6岁儿童、孕产妇、脱贫地区监测对象等为重点对象，通过努力逐步覆盖辖区常住人口。

三、工作内容

家庭医生签约服务工作由区卫健局和区医保局共同主导，乡镇卫生院和社区卫生服务中心为主体，乡村医生为主力，区级医疗机构专家负责主治。

（一）服务原则

坚持宣传引导为先，自愿参与、知情选择、签订协议、规范服务的原则，切实维护群众合法权益。严禁虚假签约、无故拒收推诿患者，严禁将无住院指征的病人纳入住院。

（二）签约方式

主要有两种签约方式：一是通过关注“湖南省居民健康卡”微信公众号，在“医疗服务－家庭医生”模块线上签约。二是到常住地村卫生室或者乡镇卫生院或者社区卫生服务中心办理。鼓励以家庭为单位签约。各基层医疗卫生机构要集中力量率先抓好辖区内行政机关、企事业单位、学校、楼宇、园区等的签约服务，同时将基本公卫3.0信息系统已签约的辖区参保人员信息录入两定医疗保障信息平台，实现门诊报销自动结算。

（三）服务内容

签约时应同时选择基础服务包和增值服务包，个性化服务包根据自身情况自主选择（服务包内容详见附件1）。鼎城区的参保人员签约后，在一个自然年度内，享有三项权益：

1.免费基本公卫服务。包括建立电子健康档案、明确家庭医生、健康指导、预约诊疗、慢病患者健康管理、老年人健康管理、0—6岁儿童健康管理、预防接种、孕产妇健康管理等。

2.优质基本医疗服务。主要有四项：一是在签约乡镇卫生院或社区卫生服务中心免收普通门诊诊查费；二是普通门诊统筹报销起付线为0；三是特定政策清单项目（包括47种常规药品和10种常规检查，具体见附件2）100%报销；四是医保政策范围内的普通门诊诊疗服务费（包括检验检查费、药费和治疗费等）报销70%。

其中在参保地签约的职工叠加享受试点政策和职工门诊共济保障政策，即在原有支付限额基础上增加420元。其在签约基层医疗卫生机构普通门诊就诊时，优先执行试点政策（2026年为420元），试点政策限额使用完毕后，再执行职工门诊共济政策（在职职工医保门诊支付限额2026年为1500元，退休职工医保门诊支付限额2026年为2000元）；在其他未签约医疗机构就医时，按职工门诊共济保障政策进行保障。参保但未签约或参保地与签约地不一致的职工不享受试点政策，按职工门诊共济保障政策进行保障。

区内参保且签约的居民，在非签约医疗卫生机构的普通门诊费用由个人自行负担或通过家庭成员职工医保个人账户共济支付，签约后原则上不得随意变更签约机构，确有特殊情况的可在全区范围内申请变更至其他基层医疗卫生机构。签约但未参保的居民不享受医保普通门诊待遇。参保但未签约或跨区县签约的居民，如果就医机构开通普通门诊统筹的在就医机构按原普通门诊统筹政策实施保障，如果就医机构未开通普通门诊统筹的其普通门诊费用由个人自行负担或通过家庭成员职工医保个人账户共济支付。

3.购买个性化服务。包括但不限于老年人健康、儿童健康、孕产妇健康、慢病管理、中医药管理服务、医疗康复和上门服务，由家庭医生签约医疗卫生机构结合实际具体确定。

（四）服务队伍

医共体牵头医院负责，从区内二级及以上公立医院抽调全科医生、专科医生和具有处方权的公卫医生组成22个家庭医生服务指导团队（见附件3），团队内配置内、外、妇、儿、精神科医生各1名，下沉到全区22个乡镇街道。乡镇卫生院或社区卫生服务中心，按照至少“1名全科或专科医生+1名村医”的模式为每个建制村（社区）明确一个家医服务团队，实行包村行动，每个服务团队的签约人数限2000人，不足2000的建制村（社区）可共用一个团队。

（五）履约服务

共分为三个方面。

1.实行分色管理。对签约人员按健康状况实行三色管理。乡镇卫生院或社区卫生服务中心根据辖区内上年度签约人员的住院、健康情况进行初次分色。红色为高风险人群，黄色为中风险人群，绿色为低风险人群（具体分色见附件4）。家医服务团队根据面访情况进行适时动态调整。对开展红、黄色签约对象面访、随访工作的区级指导层和乡级医生给予工作经费补助。补助经费由绩点经费和激励经费两部分构成，其中绩点经费按照面访、随访人次的数量和质量计发；激励经费与区外就诊率、区内医保资金使用率、有效签约率等指标紧密挂钩。补助经费来源于门诊统筹结余经费。

2.开展健康服务。家庭医生负责为签约人员提供基本公共卫生服务、普通门诊诊疗服务及个性化服务。通过线上咨询和线下面访为签约人员提供专业的健康指导意见，积极推进健康中国18个专项行动和中国公民健康素养促进66项工作落地见效。对确需转诊的患者，规范落实转诊服务，在专家号源、住院床位等方面予以优先安排。

3.搭建互动平台。主要搭建三个平台：一是建好家庭医生工作群。建制乡镇（街道）医疗卫生机构牵头建立微信工作群，吸纳区级家庭医生服务指导团队和乡村家医服务团队成员，开展疑难病例会诊、救治指导、转诊协作、服务交流、分色管理指导和沟通等工作。二是建好签约人群服务群。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）牵头，以家医服务团队的服务片区为单位，组织乡、村级两级家庭医生团队成员和服务片区内红、黄色签约人群入群，提供健康咨询、指导用药、引导就诊、预约挂号、健康教育和面访预约等服务。三是印好家庭医生签约服务联系手册。乡镇卫生院或社区卫生服务中心负责，将区级家庭医生服务指导团队、乡村家医服务团队的信息，特定政策清单和签约人员的权益等印制成家庭医生签约服务手册，方便群众快捷地联系家庭医生。

（六）服务保障。家庭医生签约服务经费保障主要有三个来源：一是基本公共卫生服务项目补助经费。基础服务包和增值服务包中的公共卫生服务保障标准为60元/人/年（其中基础服务包20元、增值服务包不低于40元），实行按季预拨，年终区卫健局根据绩效评价结果核拨到乡镇卫生院和社区卫生服务中心；二是参保居民医保普通门诊统筹基金。2026年的基础人头费（含特定清单）为80元/人/年，按照“总额预算、包干支付、结余留用、超支不补”的原则实施。区医保局会同区卫健局在省级基本评估指标体系的基础上，结合本地实际制定评估办法，建立与评估结果挂钩的年终决算机制。对各定点基层医疗机构居民医保的门诊统筹经费按月据实结算，实行超额熔断，年终打包给医共体进行决算。年终决算结余经费≤包干经费20%的，结余留用；超过20%的超过部分进入二次分配资金池。定点医疗机构所辖参保居民在其他各定点医疗机构就诊产生的医保经费，均由定点医疗机构包干经费支付。职工医保基层门诊统筹综合改革的基础人头费、待遇水平、支付方式均按照本方案居民医保的标准实施。三是签约人员自付经费。签约人员购买个性化服务包缴纳的经费。个性化服务包的内容和价格由签约医疗卫生机构根据本地区医疗服务价格确定。个性化服务收入纳入医疗机构服务收入，实行自主合理收费。

四、工作要求

（一）强化领导指导。为统筹推进家庭医生签约服务工作，强化跨部门协同攻坚，保障重点任务按期落地，由区卫健局、区医保局共同牵头，建立部门联席会议制度，定期会商研究重点问题，协同推进签约服务各项任务落实、数据报送、绩效评价及问题反馈等工作，确保形成工作合力。

（二）细化职责分工。区卫健局主要负责辖区家庭医生签约服务提升行动的组织实施、宣传发动、人员培训、信息管理、绩效评价和监督管理等工作。区医保局主要负责对争取上级政策支持，及时做好基金结算和拨付工作，联合卫健主管部门制定家庭医生签约服务试点工作绩效评价方案。医共体牵头医院主要负责组建区级指导团队，督促医生面访随访红色人群，积极开展线上救治康复指导、疑难重症会诊、就医取向建议、专家门诊预约等服务，指导乡镇卫生院动态调整分色。乡镇卫生院、社区卫生服务中心承担家庭医生签约服务的主体责任，应当主动向属地政府汇报，争取宣传发动、阵地场地、信息资料等方面支持；负责统揽家庭医生区级服务指导团队在辖区内的所有工作，负责建立微信群，组织评价各个家医服务团队的工作，督促医生落实红色、黄色人群面访随访工作，指导和培训村医。村卫生室主要负责绿色人群日常健康管理、面访随访，配合做好红色、黄色人群面访，完成健康档案维护和健康教育工作，推进参保居民有效签约率达60%以上，及时上报签约对象病情变化等。

（三）坚持奖优罚劣。建立“月通报、季督导、年考评”机制。每月通报签约、履约和经费使用情况，对工作滞后的单位进行约谈督办，确保有序推进。年底区医疗保障局会同卫健局根据评估结果，对签约基层医疗卫生机构按梯度进行二次分配，二次分配资金池=筹资总额-签约参保居民门诊按人头付费实际支出-未签约参保居民按项目付费实际支出-结余留用经费。资金池资金全部留用签约基层医疗卫生机构，超支部分由签约基层医疗卫生机构承担，因不可抗力或政策调整导致的超支部分，优先从医共体结余经费中支付，不足部分由签约基层医疗卫生机构与区医疗保障局协商解决。评估为不合格等次的签约基层医疗卫生机构不参与资金二次分配。

附件：

1.湖南省家庭医生签约服务包（2025年版）

2.2025年常德市基层门诊统筹综合改革特定政策清单项目

3.区级指导团队人员分配信息表

4.重点人群分色管理标准

附件1

湖南省家庭医生签约服务包（2025版）

一、基础服务包

家庭医生签约基础服务包经费结算标准为20元/人/年，从基本公共卫生服务项目经费中统筹安排。居民签约后可享受以下相关服务：

1.建立电子健康档案，实时动态更新签约居民健康管理和诊疗相关信息。

2.明确家庭医生和联系人，由家庭医生通过电话、微信、信息平台等方式建立互动联系关系，指导和协助签约居民开展自我健康管理。

3.提供健康指导服务，普及健康素养基本知识与技能（含减盐减油科普宣教内容），分类分步推动提供基础性、针对性、个性化的全民健康体检服务，指导居民定期体检，及时发现和预防疾病。针对辖区居民主要健康问题，基层医疗卫生机构每月至少举办1次健康知识讲座，并提前发布有关信息。

4.提供预约诊疗服务。基层医疗卫生机构对有就医需求的签约居民提供门急诊预约服务，对急诊患者开辟绿色就医通道，对病情复杂且超出诊疗能力的，帮助预约上级医院转诊服务。

二、增值服务包

家庭医生签约增值服务包中公共卫生服务经费结算标准为不低于40元/人/年，从基本公共卫生服务项目经费中统筹安排；普通门诊诊疗服务经费由医保门诊统筹基金按规定支付，执行普通门诊统筹医保报销政策，若后续有新的政策出台，按照新政策执行。居民签约后可享受以下相关服务（未参保的签约居民不享受普通门诊统筹医保报销政策）：

（一）公共卫生服务

1.慢病患者健康管理服务。为辖区高血压、2型糖尿病、慢阻肺病、肺结核、严重精神障碍等慢病患者提供4次面对面随访服务，包括血压、血糖、身高、体重、心率、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规检查，口腔、视力、听力、运动功能判断，指导规范服药，并综合评估是否存在危急情况，对危急情况者提供转诊服务。

2.老年人健康管理服务。为辖区65岁以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂四项、心电图、腹部B超等常规检查，并告知评价结果，进行相应健康指导。提供1次中医药健康管理服务，包括中医体质辨识和中医药保健指导等。

3.0—6岁儿童健康管理服务。为辖区新生儿提供家庭访视和满月健康管理，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、口腔发育等情况；为婴幼儿提供健康管理服务，分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄提供8次随访服务，在6-8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测服务，在6、12、24、36月龄时分别进行1次听力筛查；为学龄前儿童提供1次健康管理服务，包括体格检查、心理行为发育评估、血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、口腔保健等健康指导。在6、12、18、24、30月龄时，对儿童家长进行儿童中医药健康指导。

4.0—6岁儿童预防接种服务。为辖区0—6岁儿童建立预防接种档案，根据国家免疫规划疫苗免疫程序，采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知相关人群按时接种疫苗。发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》要求进行处理和报告。

5.孕产妇健康管理服务。为辖区孕产妇提供孕早、中、晚期健康管理服务，建立母子健康手册，进行产前检查和健康状况评估，提供一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎等常规检测服务；提供产后访视和产后42天健康检查服务，评估产妇恢复情况，指导母乳喂养、新生儿护理、产褥期保健、心理保健、预防生殖道感染、产妇和婴幼儿营养等。

（二）普通门诊诊疗服务

1.挂号（含线上预约）；

2.建立电子病历，核实就诊者信息，询问病情，听取主诉，病史采集；

3.一般体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、头颈、胸部、腹部、四肢、关节等常规检查；

4.开具检查单，根据病情提供治疗方案；

5.根据治疗方案提供注射服务；

6.普通门诊统筹政策医保目录内规定的其他项目。

三、个性化服务包

家庭医生签约个性化服务包包括但不限于下述老年人健康包、儿童健康包、孕产妇健康包、慢病管理包、医疗康复包和上门服务包，由家庭医生签约医疗卫生机构根据本地区医疗服务价格目录，结合本机构实际制定各类个性化服务包，由签约对象自愿选择，费用由签约对象个人支付。

（一）老年人健康包。包括上门巡诊，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、肿瘤五项、血糖检测，心电图检查，眼底镜检查，胸部透视（只曝光，不出片），颈动脉彩超检查，肝、胆、脾、胰腺、双肾彩超检查（女性可增加子宫、附件彩超检查；男性可增加膀胱、前列腺彩超检查），体质辨识与指导、艾灸、拔罐、推拿、刮痧、耳穴埋豆、穴位贴敷等。

（二）儿童健康包。包括皮肤、五官、心肺、腹部、四肢等体格检查，身高、体重、头围、骨密度测定等生长发育评估，微量元素六项、眼视力、IG蛋白全套、贫血四项检查，中医辨证论治与膳食调理、摩腹、捏脊、穴位按揉等。

（三）孕产妇健康包。包括血压、体重、宫高腹围监测，血型、血常规、凝血五项、尿常规、肝功能、肾功能、胎心监测、糖耐量、血糖检测，B超、心电图检查，中医辨证论治与膳食调理、针灸、穴位按摩等。

（四）慢病管理包

1.高血压管理服务包。包括上门巡诊，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖检测，眼底检查，心电图检查，心脏、颈部血管彩超检查，体质辨识与指导、艾灸、拔罐、推拿、刮痧、耳穴埋豆、穴位贴敷等。

2.糖尿病管理服务包。包括上门巡诊，血糖、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂检测，尿蛋白定量、糖化血红蛋白检测，眼底检查，心电图检查，肝、胆、脾、胰腺、双肾彩超检查，双下肢血管彩色多普勒检查，双下肢自主神经功能检查，颈部血管、心脏彩超检查，体质辨识与指导、艾灸、拔罐、推拿、刮痧、耳穴埋豆、穴位贴敷等。

3.慢阻肺病管理服务包。包括痰培养，血常规检查，肺通气功能检测，胸部透视，心电图检查，脉氧饱和度测定，血气分析，指导呼吸技巧、体位排痰、有氧运动、肌肉力量等呼吸康复训练，氧疗，针灸、推拿、艾灸、食疗等中医肺康复疗法。

4.肺结核管理服务包。为65岁以上老年人和糖尿病患者，提供1次胸部影像学检查。为辖区内确诊的常住肺结核患者，按照《肺结核患者健康管理服务规范》，提供筛查、推介转诊、入户随访、督导服药、结案评估等健康管理服务。

（五）医疗康复服务包

1.肿瘤患者康复服务包。包括上门随访，尿常规、肝肾功能检查，心电图、彩超检查，安宁疗护服务等。

2.脑卒中患者康复服务包。包括上门随访，尿常规、肝肾功能检查，心电图、彩超检查，帮助指导自理能力、运动功能恢复等。

3.严重精神障碍康复服务包。包括上门随访，体重、血压、尿常规、肝肾功能检测，心电图、B超检查，指导患者居家康复和应急处置等。

（六）上门服务包。

为行动不便、卧床患者提供上门诊疗服务，为年老体弱、行动不便、卧床等有需要的两病、特门、双通道患者提供上门送药、护理、康复等服务。

二、常规项目

（一）尿常规检查；

（二）粪便常规检查；

（三）ABO红细胞定型；

（四）血细胞分析；

（五）葡萄糖测定；

（六）糖化血红蛋白测定；

（七）血脂两项测定；

（八）常规心电图检查；

（九）小清创缝合；

（十）小换药。

附件3

附件4

分色管理标准

一、分色标识

（一）首次标识

采用“住院记录+就诊需求”的判定标准。分色标识由家庭医生团队按照居民就诊记录、病情控制情况结合本团队医疗服务能力初步判定，经乡级医生复核后录入管理台账，实行动态调整。急性疾病患者出院时，由管床医生明确分级管理建议，家庭医生团队据此纳入对应色级管理，出院后1周内完成首次随访评估。具体分级标准如下：

红色（高风险）人群：符合以下任一条件，且经综合评判乡级医疗机构不具有医疗救治能力或有重大救治风险的：

（1）近1年内在二级及以上医疗机构因大病、重点慢病（高血压/糖尿病并发症、重度高血压即收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg、空腹血糖＞15mmol/L、慢性心力衰竭、呼吸衰竭、严重精神障碍急性期、恶性肿瘤等）或严重外伤（经评估存在较高健康风险）住院者；重点关注上一年度因同一种慢病在区内外二级及以上医疗机构住院2次及以上者；

（2）经区级医师评估确需在二级及以上医院住院治疗但因客观原因未住院者；

（3）依从性差（近3个月漏服关键药物≥3次或未遵医嘱定期复查）且病情控制不满意、存在二级及以上医院住院风险患者；

（4）乡级医师结合自身诊疗能力评判需进行红色管理、经与区级医师沟通同意的。

黄色（中风险）人群：符合以下任一条件，且经综合评判村卫生室不具有医疗救治能力或有重大救治风险的：

（1）近1年内在乡镇卫生院/社区卫生服务中心因大病或一般慢病住院者；

（2）经乡镇级医师评估确需住院但因客观原因未住院者；

（3）依从性差、病情控制不满意但暂无区直住院风险者；

（4）急性疾病出院后经评估需重点关注者。

绿色（低风险）人群：

除红、黄色以外的其他签约居民，以健康人群和病情稳定的轻症慢病患者为主。

（二）动态调整机制

病情变化时，各级平台医生及时沟通，按以下规则调整：红色转黄色由区级医师评估后直接调整，通知乡镇级医师，管理权限转至乡镇级平台；黄色转红色由乡镇级医师评估后报区级医师确认，权限转至区级平台；黄色转绿色由乡镇级医师直接调整并通知村级医生，权限转至村级平台；绿色转黄色或红色由村级医生初步评估后报乡镇级医师复核，权限分别转至乡镇级或区级平台。所有调整须在病情变化后24小时内完成台账更新，确保“病情变化、颜色即变、管理跟进”。遇紧急情况可先行调整后补办确认，村级医生应积极参与培训，提升风险识别能力。

二、分色人群管理流程

1.绿色（低风险）签约人群管理流程

村级医生按照基本公共卫生服务项目要求，对绿色人群进行日常健康管理，包括健康档案维护、健康教育和随访面访等工作。

2.黄色（中风险）签约人群管理流程

乡级医生每月进行一次电话随访，并联合村级医生按季度对黄色人群进行面访，了解健康状况，监测关键指标，提供健康指导和用药咨询，根据病情需要和基层医疗服务能力，提供基层门诊或住院治疗服务。

面访时，由乡镇级医师建立黄色人群随访台账，记录每次面访时间、内容、健康指标变化等，存入健康档案。其中，属于基本公卫服务项目规定的随访对象，由村或乡级医生使用联旭健康APP或公卫3.0系统录入相关数据。

3.红色（高风险）签约人群管理流程

急性期管理：红色人群出现急性发作时，若基层具备诊疗能力，由乡级医生联合区级医生现场处置；若病情超出基层诊疗能力，乡级医师立即启动转诊程序，提供健康档案资料，区级医生协助联系医共体指导医院，确保绿色通道畅通，及时收治病人。

恢复期管理：红色等级的恢复期患者，区级医生每月进行一次电话随访，联合乡、村级医生每季度进行一次面访，及时了解恢复情况，监测血压、血糖等关键指标，评估用药依从性。面访时，由区级医生建立红色人群随访台账，记录每次面访时间、内容、健康指标变化等，一式两份，其中一份交由乡级医生存入健康档案。属于基本公卫服务项目规定的随访对象，由村或乡级医生使用联旭健康APP或公卫3.0系统录入相关数据。

稳定期管理：连续两次随访显示病情稳定且符合降级标准，由区级医师评估后转入黄色或绿色管理。

医共体派驻巡诊、晋级下基层、以科包院等下沉医师资源，需牵头做好红色人群每季度一次面访和每月一次随访工作，乡镇医生参与、协调红色人群面访工作，乡村医生根据工作需求配合做好红色人群面访随访工作。