当事人名称：常德市鼎城区十美堂镇卫生院

主体资格证件名称及号码：事业单位法人证书1243070344645236XT

地址：常德市鼎城区十美堂镇墟场

法定代表人（负责人）：聂金霞

根据常德市鼎城区医疗保障局医保基金管理突出问题专项整治工作安排，对当事人进行大数据摸排，发现当事人涉嫌过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金的行为。

2026年8月13日，经领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规程序立案调查，当事人存在以下违规事实：

1.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-小儿感冒颗粒/小儿肺咳颗粒/小儿咽扁颗粒。根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号），第二十三条 参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：（二）诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围，以及药品说明书小儿肺咳颗粒主治“小儿支气管炎见肺脾不足，痰湿内壅所致咳嗽或痰多稠黄，咳吐不爽，气短，喘促，动辄汗出，食少纳呆，周身乏力，舌红苔厚者；小儿咽扁颗粒主治“清热利咽，解毒止痛。用于小儿肺卫热盛所致的喉痹、乳蛾，症见咽喉肿痛、咳嗽痰盛、口舌糜烂；急性咽炎、急性扁桃腺炎见上述证候者”；小儿感冒颗粒主治“小儿风热感冒，症见发热、头胀痛、咳嗽痰黏、咽喉肿痛；流感见上述证候者”；通过现场检查，门诊患者唐甜甜（32岁）于2025年2月23日就诊，门诊处方显示开具小儿肺咳颗粒2盒；门诊患者李国祥（44岁）于2025年1月13日就诊，门诊处方显示开具小儿咽扁颗粒1盒；门诊患者李桂英（80岁）于2025年1月27日就诊，门诊处方显示开具小儿感冒颗粒2盒。以上药品均限儿童使用，成人购买属于超药品说明书用药，不应纳入医保报销，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。调取2024年8月1日到2026年7月31日期间数据，发现涉及违规18人次，违规金额323.93元，涉及违规使用的医保基金226.75元（均属于城乡居民医保基金）。

2.过度诊疗-中医拔罐治疗。根据《全国医疗服务价格中医项目技术操作指南》规定，中医拔罐禁忌证包括6岁以下的儿童及80岁以上的老人，通过现场检查，出院患者匡腊春（80岁）于2024年10月22日就诊、廖球才（82岁）于2024年10月13日就诊，查看病历及费用清单可见，以上两名患者医嘱给予中医拔罐治疗，以上两名患者年龄均达80岁，开具中医拔罐治疗，属于过度诊疗。调取2024年8月1日到2026年7月31日期间数据，发现涉及违规516人次，违规金额11937.00元，涉及违规使用的医保基金8355.90元（城乡居民医保基金8082.20元，城镇职工医保基金273.70元）。

3.过度诊疗-穴位放血治疗。根据《全国医疗服务价格中医项目技术操作指南》规定，穴位放血治疗时间及疗程为每日或隔日1次，放血量大者每周放血不超过2次，1至3次为1个疗程，通过现场检查，出院患者丁冬桂于2024年10月4日就诊、丁敬秋于2025年6月27日就诊，查看费用清单可见，以上两名患者“中医穴位放血治疗”均收取7次，该院存在超频次使用该项目，属于过度诊疗。调取2024年8月1日到2026年7月31日期间数据，违规金额40390.00元，涉及违规使用的医保基金28273.00元（城乡居民医保基金27244.00元，城镇职工医保基金1029.00元）。

综上，责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金36855.65元（城乡居民医保基金35552.95元，城镇职工医保基金1302.7元）。上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份，负责人聂金霞身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和负责人的相关情况。

证据二：2024年8月1日到2026年7月31日期间过度诊疗（中医拔罐治疗、穴位放血治疗）明细数据、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（小儿感冒颗粒/小儿肺咳颗粒/小儿咽扁颗粒）明细数据。

证据三：聂金霞询问笔录。

证据四：部分患者的病历复印件及费用清单。

证据五：当事人法定负责人授权委托书1份，委托代理人的身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2026年9月15日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（常鼎医保罚告字〔2026〕第26号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。”的规定，经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计36855.65元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条以及《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》（湘医保发〔2024〕14号）第二点，轻微D档“责令退回损失基金，处损失基金金额1倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门3个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。”将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（小儿感冒颗粒/小儿肺咳颗粒/小儿咽扁颗粒）的问题，责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金226.75元（均为城乡居民医保基金），对当事人处造成损失金额1倍罚款226.75元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条以及《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》（湘医保发〔2024〕14号）第二点，一般C档“责令退回损失基金，处损失基金金额1.5倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。”过度诊疗（中医拔罐治疗、穴位放血治疗）建议责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金36628.90元（城乡居民医保基金35326.20元，城镇职工医保基金1302.70元），对当事人处造成损失金额1.5倍罚款54943.35元。

综上，责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金36855.65元（城乡居民医保基金35552.90元，城镇职工医保基金1302.70元），对当事人处造成损失金额罚款55170.10元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金36855.65元（城乡居民医保基金35552.90元，城镇职工医保基金1302.70元）分别缴到：

城乡居民医保基金账户

收款银行：常德农村商业银行股份有限公司鼎城支行

户    名：常德市鼎城区医疗保障局医保支出户

账    号：840130000000133410001

城镇职工医保基金账户

收款银行：中国建设银行股份有限公司常德鼎城支行

户    名：常德市鼎城区医疗保障局基金支出户

账    号：43050168713709333329-0002

将罚款55170.1元缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司常德阳明支行

户    名：常德市鼎城区财政局非税收入汇缴结算户

账    号：1908076429200000501

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向鼎城区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向澧县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

常德市鼎城区医疗保障局

2026年9月22日