当事人名称：常德市鼎城区石板滩镇卫生院

主体资格证件名称及号码：事业单位法人证书12430703446452589A

地址：常德市鼎城区石板滩镇墟场

法定代表人（负责人）：黄志敏

根据常德市鼎城区医疗保障局医保基金管理突出问题专项整治工作安排，对当事人进行大数据摸排，发现当事人涉嫌超标准收费、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金的行为。

2026年8月13日，经领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规程序立案调查，当事人存在以下违规事实：

1.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-小儿碳酸钙D3颗粒/健儿消食口服液。根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号），第二十三条 参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：（二）诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围，以及药品说明书小儿碳酸钙D3颗粒适应症为用于儿童钙补充、健儿消食口服液主治健脾益胃、理气消食，用于小儿饮食不节损伤脾胃引起的纳呆食少等症。通过现场检查，住院患者冯腊枚（73岁）于2024年10月5日在该院购买小儿碳酸钙D3颗粒1盒，门诊患者胡惠英（68岁）、田么妹（87岁）分别于2025年6月28日、2026年5月28日在该院购买健儿消食口服液，以上药品说明书限儿童使用，成人购买属于超药品说明书用药，不应纳入医保报销，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。通过调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现涉及违规39人次，违规金额1207.15元，违规使用医保基金776.80元。（城乡居民医保基金740.77元，城镇职工医保基金36.03元）

2.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-复方氨基酸注射液。根据《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》规定，参保人员使用西药部分第292-309号“胃肠外营养液”需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付，通过现场检查，出院患者黄国富（住院号20258000637），诊断为“项痹、颈肩综合征”，长期医嘱予以复方氨基酸注射液（18-AA）治疗，病历中未见患者有该药品适应症；门诊患者周荷池、蔡正环分别于2025年2月3日、2024年10月13日使用复方氨基酸注射液。以上患者使用属于超医保限制用药，不应该纳入医保报销，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。通过调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现涉及违规33人次，违规金额756.18元，违规使用医保基金486.60元。（城乡居民医保基金468.07元，城镇职工医保基金18.53元）。

3.超标准收费-数字化摄影。根据《常德市医疗服务价格项目目录（2024年版）》规定，数字化摄影（DR）含数据采集、存储、图像显示，最高限额160元，通过现场检查，出院患者徐正茂（住院号2025000283），诊断为“腰肌劳损”，临时医嘱及费用清单内“数字化摄影（DR）腰椎正侧位”22次、“骨盆平片（数字化摄影）”1次，共计收费552元。该院单次单个患者收取552元，超过最高限额标准，属于超标准收费。不应纳入医保报销。属于超标准收费。通过调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现涉及违规1人次，违规金额392.00元，违规使用医保基金252.25元（均属于城乡居民医保基金）。

4.重复收费-中药贴敷。根据《常德市医疗保障局关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》规定，中药贴敷计价单位为次，通过现场检查，出院患者周慧凡（住院号2024001101），诊断为“双膝关节滑膜炎”、凡美华（住院号2024001006），诊断为“颈肩综合征、左膝关节退行性病变”，医嘱均予以中药贴敷，频次为4次。行一次应收取一次费用，以上患者存在行一次中药贴敷治疗收取两次费用，属于重复收费。通过调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现涉及违规25人次，违规金额2776.00元，违规使用医保基金1786.36元（城乡居民医保基金1642.21元，城镇职工医保基金144.15元）。

5.重复收费-“小针刀”治疗。根据《常德市医疗服务价格项目目录（2024年版）》规定，小针刀治疗计价单位为每个部位，通过现场检查，出院患者覃三春（住院号2025000420），诊断为“慢性胃炎、颈椎病”，医嘱给予“小针刀”治疗，手术记录显示该患者仅对两个部位行手术治疗，但收费清单内单日收费为4次；出院患者黄国富（住院号2024001117），诊断为“颈肩综合征”，医嘱给予“小针刀”治疗，病历中未见相关手术操作记录，收费清单内可见单日收费为4次。以上患者小针刀治疗均按穿刺部位进行收费，但医院按照穴位收费，多收取费用，属于重复收费。通过调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现涉及违规73人次，违规金额4588.00元，违规使用医保基金2952.38元（城乡居民医保基金2904.76元，城镇职工医保基金47.62元）。

6.重复收费-气态臭氧治疗。通过现场检查，出院患者胡雪华（住院号202500083），于2025年11月3日入院，诊断为：“左脚趾缝裂伤并感染”，查阅病历可见医嘱予以气态臭氧治疗，每日4次。出院患者蔡桃仙（住院号2025000676），于2025年8月7日入院，诊断为“带状疱疹”，查阅病历可见医嘱予以气态臭氧治疗，每日4次。根据患者病历记录及实际调查，实际开展次数与医嘱收费不符，实际开展次数少于收费次数，属于重复收费。通过调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现涉及违规106人次，违规金额21168.00元，违规使用医保基金13621.61元。（城乡居民医保基金13148.64元，城镇职工医保基金472.97元）。

7.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-盐酸坦索罗辛缓释胶囊。根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号），第二十三条 参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：（二）诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围，以及根据药品说明书盐酸坦索罗辛缓释胶囊主治前列腺增生症引起的排尿障碍，通过现场检查，门诊患者廖云星（女，32岁）、黄大兰（女，77岁）分别于2026年5月17日、2026年3月9日在该院就诊，门诊处方显示两名患者开具“盐酸坦索罗辛缓释胶囊”，女性开具该药品，不应纳入医保报销,属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。通过调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现涉及违规14人次，违规金额215.09元，违规使用医保基金138.41元（均属于城乡居民医保基金）。

综上，责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金20014.41元（城乡居民医保基金19295.11元，城镇职工医保基金719.30元）。上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份，负责人黄志敏身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和负责人的相关情况。

证据二：2024年8月1日到2026年7月31日期间将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算(小儿碳酸钙D3颗粒、健儿消食口服液、复方氨基酸注射液、盐酸坦索罗辛缓释胶囊）明细数据、超标准收费（数字化摄影）明细数据、重复收费（中药贴敷、“小针刀”治疗、气态臭氧治疗）明细数据。

证据三：黄志敏询问笔录。

证据四：部分患者的病历复印件及费用清单。

证据五：当事人法定负责人授权委托书1份，委托代理人的身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2026年9月15日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（常鼎医保罚告字〔2026〕27号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。”的规定，经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计20014.41元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条以及《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》（湘医保发〔2024〕14号）第二点，轻微D档“责令退回损失基金，处损失基金金额1倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门3个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。”将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（小儿碳酸钙D3颗粒/健儿消食口服液、盐酸坦索罗辛缓释胶囊、复方氨基酸注射液）、超标准收费（数字化摄影）、重复收费（中药贴敷）的问题，责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金6392.80元（城乡居民医保基金6146.47元，城镇职工医保基金246.33元），对当事人处造成损失金额1倍罚款6392.80元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条以及《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》（湘医保发〔2024〕14号）第二点，一般C档“责令退回损失基金，处损失基金金额1.5倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务”。重复收费（气态臭氧治疗）的问题，责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金13621.61元（城乡居民医保基金13148.64元，城镇职工医保基金472.97元），对当事人处造成损失金额1.5倍罚款20432.41元。

综上，责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金20014.41元（城乡居民医保基金19295.11元，城镇职工医保基金719.30元），对当事人处造成损失金额罚款26825.21元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金20014.41元（城乡居民医保基金19295.11元，城镇职工医保基金719.30元）分别缴到：

城乡居民医保基金账户

收款银行：常德农村商业银行股份有限公司鼎城支行

户    名：常德市鼎城区医疗保障局医保支出户

账    号：840130000000133410001

城镇职工医保基金账户

收款银行：中国建设银行股份有限公司常德鼎城支行

户    名：常德市鼎城区医疗保障局基金支出户

账    号：43050168713709333329-0002

将罚款26825.21元缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司常德阳明支行

户    名：常德市鼎城区财政局非税收入汇缴结算户

账    号：1908076429200000501

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向鼎城区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向澧县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

常德市鼎城区医疗保障局

2026年9月22日