当事人名称：常德市鼎城区石公桥镇卫生院

主体资格证件名称及号码：事业单位法人证书12430703446452458E

地址：常德市鼎城区石公桥镇集镇

法定代表人（负责人）：宋  华

根据常德市鼎城区医疗保障局医保基金管理突出问题专项整治工作安排，对当事人进行大数据摸排，发现当事人涉嫌重复收费、过度检查、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金的行为。

2026年8月13日，经领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规程序立案调查，当事人存在以下违规事实：

1.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-小儿热速清颗粒。根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号），第二十三条 参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：（二）诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围，以及药品说明书小儿热速清颗粒适应症为清热解毒、泻火利咽，用于小儿外感发热，通过现场检查，门诊患者陈丽平（64岁）、鲁尚军（61岁）分别于2025年12月24日、2025年12月4日在该院购买小儿热速清颗粒2盒，以上药品说明书限儿童使用，成人购买属于超药品说明书用药，不应纳入医保报销，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。调取2024年8月1日到2026年7月31日期间数据，共涉及违规3人次，违规金额135.60元，涉及违规使用的医保基金91.48元。（均属于城乡居民医保基金）。

2.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-银杏达莫注射液。根据《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》规定，银杏达莫注射液限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者，支付不超过14天，通过现场检查，余进安、曾庆文，分别于2025/6/15、2025/6/16在该院门诊就诊，门诊处方显示两名患者均使用银杏达莫注射液，门诊患者使用属于超医保限制用药，不应该纳入医保报销，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。调取2024年8月1日到2026年7月31日期间数据，共涉及违规6人次，违规金额63.12元，涉及违规使用的医保基金42.58元。（均属于城乡居民医保基金）。

3.重复收费－常规针法、特殊针具针法、特殊手法针法。根据《常德市医疗保障局关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》中附件1-3，常德市中医针法类医疗服务价格项目及价格标准计价说明规定：“同时采用了常规针法、特殊针具针法、特殊手法针法中的两项或者三项，按收费标准最高的服务项目计费，不叠加计费。”通过现场检查，出院患者张美元（住院号2025002438）、陈文贤（住院号2025000286）分别诊断为“颈痹、颈椎病”、“脊椎病、腰椎间盘突出、慢性胃炎”，两名患者长期医嘱均同时开具“特殊针具针法”“常规针法”。以上患者同时开具两项针法并且均收取费用，属于重复收费。调取2024年8月1日到2026年7月31日期间数据，共涉及违规47人次，违规金额1032.00元，涉及违规使用的医保基金696.19元。（均属于城乡居民医保基金）。

4.过度检查-血清肌钙蛋白Ⅰ测定。根据检验项目临床意义，肌钙蛋白Ⅰ测定用于诊断心肌梗死、评估心肌损伤程度，通过现场检查，出院患者陈爱明（住院号2024001682）、谢孝发（住院号2024001658），分别诊断为“腰椎退行性病变、支气管炎”、“脑血管病、高血压、帕金森”，现病史及既往史，以及入院体征与症状均无心肌损伤相关表现，入院常规开具血清肌钙蛋白Ⅰ测定。以上患者收取肌钙蛋白Ⅰ测定，属于过度检查。调取2024年8月1日到2026年7月31日期间数据，共涉及违规209人次，违规金额13757.60元，涉及违规使用的医保基金9280.88元。（城乡居民医保基金8964.09元，城镇职工医保基金316.79元）。

5.重复收费－住院诊查费。根据《常德市医疗服务价格项目目录（2024年版）》规定，一日内不论什么时间入院按一天计算住院天数，一日内无论什么时间出院均不计算住院天数，通过现场检查，出院患者谢孝新（住院号2024001606），2024年8月8日入院，8月13日14:00出院，按入院时间计算住院诊查费可收取5日，实际收取6日；出院患者鲁观友（住院号2026001640），2026年7月8日入院，7月14日上午10:00出院，按入院时间计算住院诊查费可收取6日，实际收取7日。以上患者住院诊查费多收取，属于重复收费。调取2024年8月1日到2026年7月31日期间数据，共涉及违规28人次，违规金额273.00元，涉及违规使用的医保基金184.17元。（均属于城乡居民医保基金）。

6.重复收费－体表针法。根据《常德市医疗保障局关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》规定，体表针法计价单位为次·日，通过现场检查，出院患者陈长莲（住院号2025000777）、陈美珍（住院号2025001810），实际住院6天，清单内“体表针法”共计收费13次；以上患者该项目收费次数均超过实际住院天数，属于重复收费。调取2024年8月1日到2026年7月31日期间数据，共涉及违规9人次，违规金额780.00元，涉及违规使用的医保基金526.19元。（均属于城乡居民医保基金）。

7.重复收费－关节穿刺术。根据《常德市医疗服务价格项目目录（2024年版）》规定，关节穿刺术计价单位为“次”，通过现场检查，出院患者王国民（住院号2025002127）、阳金华（住院号2026001210）分别于2025年10月10日、2026年5月14日入院治疗，两名患者“关节穿刺术”均收费2次，查看病历，患者行一次关节穿刺术，以上患者同次诊疗收取多次关节穿刺术费用，属于重复收费。调取2024年8月1日到2026年7月31日期间数据，共涉及违规10人次，违规金额342.00元，涉及违规使用的医保基金230.71元。（均属于城乡居民医保基金）。

8.重复收费－特殊针具针法。根据《常德市医疗保障局关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》规定，特殊针具针法计价单位为次·日，通过现场检查，出院患者熊育华（住院号2025001078）、李秀珍（住院号2026000130）分别于2025年5月19日、2026年1月19日入院治疗，两名患者“特殊针具针法”收费总次数均超过实际住院天数。属于重复收费。调取2024年8月1日到2026年7月31日期间数据，共涉及违规7人次，违规金额92.00元，涉及违规使用的医保基金62.06元。（均属于城乡居民医保基金）。

9.重复收费－床位费。根据《常德市医疗保障局关于规范整合综合诊查类医疗服务价格项目的通知》规定，床位费计价单位为床位·日，通过现场检查，出院患者孙惟前（住院号2024001964）、吴先付（住院号2025000501），实际住院天数分别为3天、6天，两名患者“床位费”收费总次数均超过实际住院天数。以上患者收取床位费数量超过总住院天数，属于重复收费。共涉及违规26人次，违规金额174.00元，涉及违规使用的医保基金117.38元。（均属于城乡居民医保基金）。

10.重复收费－护理费。根据《常德市医疗保障局关于规范整合护理类医疗服务价格项目的通知》规定，护理费计价单位为日，通过现场检查，出院患者丁敬成（住院号2025002311）、安爱华（住院号2026001067），实际住院天数分别为6天、4天，两名患者“护理费”收费总次数均超过实际住院天数。以上患者收取护理费数量超过总住院天数，属于重复收费。共涉及违规15人次，违规金额414.00元，涉及违规使用的医保基金279.28元。

综上，责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金11510.92元（城乡居民医保基金11194.13元，城镇职工医保基金316.79元）。上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份，负责人宋华身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和负责人的相关情况。

证据二：2024年8月1日到2026年7月31日期间将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（小儿热速清颗粒、银杏达莫注射液）明细数据，过度检查（血清肌钙蛋白Ⅰ测定）明细数据，重复收费（常规针法/特殊针具针法/特殊手法针法、住院诊查费、体表针法、关节穿刺术、床位费、护理费、特殊针具针法）明细数据。

证据三：宋华询问笔录。

证据四：部分患者的病历复印件及费用清单。

证据五：当事人法定负责人授权委托书1份，委托代理人的身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2026年9月15日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（常鼎医保罚告字〔2026〕28号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。”的规定，经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计11510.92元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条以及《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》（湘医保发〔2024〕14号）第二点，轻微D档“责令退回损失基金，处损失基金金额1倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门3个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。” 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（小儿热速清颗粒、银杏达莫注射液），重复收费（常规针法/特殊针具针法/特殊手法针法、住院诊查费、体表针法、关节穿刺术、床位费、护理费、特殊针具针法）的问题，责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金2230.04元（均为城乡居民医保基金），对当事人处造成损失金额1倍罚款2230.04元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条以及《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》（湘医保发〔2024〕14号）第二点，一般C档“责令退回损失基金，处损失基金金额1.5倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务”。过度检查（血清肌钙蛋白Ⅰ测定）的问题，责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金9280.88元（城乡居民医保基金8964.09元，城镇职工医保基金316.79元），对当事人处造成损失金额1.5倍罚款13921.32元。

综上，责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金11510.92元（城乡居民医保基金11194.13元，城镇职工医保基金316.79元），对当事人处造成损失金额罚款16151.36元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金11510.92元（城乡居民医保基金11194.13元，城镇职工医保基金316.79元）分别缴到：

城乡居民医保基金账户

收款银行：常德农村商业银行股份有限公司鼎城支行

户    名：常德市鼎城区医疗保障局医保支出户

账    号：840130000000133410001

城镇职工医保基金账户

收款银行：中国建设银行股份有限公司常德鼎城支行

户    名：常德市鼎城区医疗保障局基金支出户

账    号：43050168713709333329-0002

将罚款16151.36元缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司常德阳明支行

户    名：常德市鼎城区财政局非税收入汇缴结算户

账    号：1908076429200000501

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向鼎城区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向澧县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

常德市鼎城区医疗保障局

2026年9月22日