当事人名称：常德市鼎城区双桥坪镇卫生院

主体资格证件名称及号码：事业单位法人证书12430703776762731F

地址：常德市鼎城区双桥坪镇

法定代表人（负责人）：曾志宏

根据常德市鼎城区医疗保障局医保基金管理突出问题专项整治工作安排，对当事人进行大数据摸排，发现当事人涉嫌重复收费、串换项目收费、重复用药、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金的行为。

2026年8月13日，经领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规程序立案调查，当事人存在以下违规事实：

1.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-小儿肺咳颗粒/小儿咳喘灵颗粒/小儿碳酸钙D3。根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号），第二十三条 参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：（二）诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围，以及药品说明书小儿肺咳颗粒主治小儿支气管炎见肺脾不足，痰湿内壅所致咳嗽等症，通过现场检查，门诊患者杨国付（56岁）、杨静（33岁）分别于2025年8月7日、2025年8月24日在该院购买小儿肺咳颗粒1盒；小儿咳喘灵颗粒主治上呼吸道感染引起的咳嗽，用法用量为2岁以内一次1g，3至4岁一次1.5g，5至7岁一次2g，通过现场检查，门诊患者唐玲（33岁）于2025年8月24日在该院购买2盒；小儿碳酸钙D3适应症为用于儿童钙补充，门诊患者唐玲（33岁）、曹妹子（64岁）分别于2025年8月24日、2025年3月24日在该院购买2盒、1盒，根据药品说明书以上药品限儿童使用，成人购买该药品属于超药品说明书用药，不应纳入医保报销，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，调取2024年8月1日到2026年7月31日期间数据，发现涉及违规7人次，涉及违规金额256.82元，涉及违规使用的医保基金164.64元。（均属于城乡居民医保基金）

2.串换项目收费－普通门诊诊查费串换为急诊诊查费。根据《常德市医疗保障局关于规范整合综合诊查类医疗服务价格项目的通知》（常医保发〔2025〕17号），011102020060000项目内涵为，指在急诊区域内，包含为患者提供从建档、了解病情和患者基本情况、分析诊断、制定诊疗方案或提出下一步诊断建议的医疗服务。所定价格涵盖急诊建档、信息核实、询问病情、采集病史、查体、一般物理检查、阅读分析检查检验结果、评估病情、诊断、制定诊疗方案、及时向患者或家属告知、开具处方和治疗单、开具检查检验单、病历书写等所需的人力资源和基本物质资源消耗。查阅门诊报销相关资料发现，门诊患者邵久清于2026年6月23日上午8:53在该院就诊，门诊处方显示该患者为“健康查体”，收费明细中收取“急诊诊查费”；门诊患者夏伟峰于2026年6月7日12:05在该院就诊，门诊处方显示该患者为“普通感冒”，收费明细中收取“急诊诊查费”。该院为基层乡镇卫生院，实际院内普通门诊与急诊门诊为同一区域，门诊患者非急诊时间以及非急症来院，且未建立急诊记录，与收费内涵不符合，属于串换项目。调取2024年8月1日到2026年7月31日期间数据，共涉及违规455人次，违规金额3640.00元，涉及违规使用的医保基金2333.60元。（城乡居民医保基金2174.61元，城镇职工医保基金158.99元）。

3.重复用药-六味地黄丸与桂附地黄丸。根据药品说明书六味地黄丸：成分：熟地黄、酒萸肉、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻。主要功效 温补肾阳。桂附地黄丸：成分 肉桂、附子（制）、熟地黄、山茱萸（制）、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻。主要功效 温补肾阳。桂附地黄丸说明书配方可见是在六味地黄丸的配方基础上增加肉桂、制附子两味药，且两者主要功效一致。通过现场检查，门诊患者丁栋成于2026年1月25日上午9:59在该院就诊，门诊处方中显示六味地黄丸、桂附地黄丸同时使用；门诊患者廖双枝于2026年3月16日上午10:41在该院就诊，门诊处方中显示六味地黄丸、桂附地黄丸同时使用。无相关佐证证明两名患者需要联合使用上述两种药理作用类似的药品，调取2024年8月1日到2026年7月31日期间数据，属于重复用药。共涉及违规47人次，涉及违规金额726.80元。违规使用医保基金465.96元。（城乡居民医保基金455.82元，城镇职工医保基金10.13元）。

4.重复收费－门急诊留观诊查费。根据《（2024年版）常德市医疗服务价格项目目录》，普通门诊诊查费：指主治及以下医师提供的普通门诊诊疗服务。挂号，初建病历（电子或纸质病历），核实就诊者信息，就诊病历传送，病案管理。询问病情，听取主诉，病史采集，向患者或家属告知，进行一般物理检查，书写病历，开具检查单，根据病情提供治疗方案（治疗单、处方）等。门急诊留观诊查费：挂号，初建病历（电子或纸质病历），核实就诊者信息，就诊病历传送，病案管理。在门/急诊留观室内，医护人员根据病情需求随时巡视患者，观察患者病情及生命体征变化，病史采集，向患者或家属告知，准确记录并提出相应的治疗方案，及时与患者家属交待病情。必要时进行抢救工作，两项费用内涵相似。通过现场检查，门诊患者廖宏慧、龚光仪，分别于2024年9月18日、2024年9月13日在该院就诊，两名患者均同时收取“一般诊疗费”与“留观费诊查费”，同时收取属于重复收费。调取2024年8月1日到2026年7月31日期间数据，共涉及违规302人次，违规金额2718.00元。违规使用医保基金1742.51元。（城乡居民医保基金1713.66元，城镇职工医保基金28.85元）。

综上，责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金4706.7元（城乡居民医保基金4508.73元，城镇职工医保基金197.97元）。上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份，负责人曾志宏身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和负责人的相关情况。

证据二：2024年8月1日到2026年7月31日期间将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（小儿肺咳颗粒/小儿咳喘灵颗粒/小儿碳酸钙D3）明细数据、串换项目收费（普通门诊诊查费串换为急诊诊查费）明细数据、重复用药（六味地黄丸与桂附地黄丸）明细数据、重复收费（门急诊留观诊查费）明细数据。

证据三：曾志宏询问笔录。

证据四：部分患者的病历复印件及费用清单。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2026年9月15日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（常鼎医保罚告字〔2026〕29号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。”的规定，经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计4706.7元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条以及《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》（湘医保发〔2024〕14号）第二点，轻微D档“责令退回损失基金，处损失基金金额1倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门3个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。” 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（小儿肺咳颗粒/小儿咳喘灵颗粒/小儿碳酸钙D3）；串换项目收费（普通门诊诊查费串换为急诊诊查费）；重复用药（六味地黄丸与桂附地黄丸）；重复收费（门急诊留观诊查费）的问题，责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金4706.70元（城乡居民医保基金4508.73元，城镇职工医保基金197.97元），对当事人处造成损失金额1倍罚款4706.70元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金4706.70元（城乡居民医保基金4508.73元，城镇职工医保基金197.97元）分别缴到：

城乡居民医保基金账户

收款银行：常德农村商业银行股份有限公司鼎城支行

户    名：常德市鼎城区医疗保障局医保支出户

账    号：840130000000133410001

城镇职工医保基金账户

收款银行：中国建设银行股份有限公司常德鼎城支行

户    名：常德市鼎城区医疗保障局基金支出户

账    号：43050168713709333329-0002

将罚款4706.70元缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司常德阳明支行

户    名：常德市鼎城区财政局非税收入汇缴结算户

账    号：1908076429200000501

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向鼎城区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向澧县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

常德市鼎城区医疗保障局

2026年9月22日