鼎城区医疗保障局2020年工作总结暨2021年工作计划
2020年以来，鼎城区医疗保障局在区委区政府高度重视下，全区医保基金运行良好，各项惠民政策落实落细，全年医疗保障工作稳步提升。现将全年工作情况总结如下：
一、2020年工作开展情况
（一）党建引领，队伍建设有提升
1． 严肃规范党内生活。讨论制定了“三会一课”、“主题党日”、组织生活会以及民主评议党员等制度；印发了《党风廉政建设工作要点》；下发了《关于印发<城区医保局关于组织机关党员下基层开展志愿服务活动工作方案>的通知》；深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中全会精神，严格规范党内政治生活，提高党内政治生活质量，加强组织凝聚力。
2． 开展丰富有特色的党建活动。结合红色教育，先后到丁玲公园、郴州市沙洲村半条被子等红色教育基地开展“不忘初心、牢记使命”主题教育。结合脱贫攻坚，为贫困户真扶贫、扶真贫。筹资4万元以“绣花”的功夫改善扶贫点村6个贫困户生活起居环境，学习强国等多家媒体以《常德：为贫困户“绣”出“向阳花”》为题推介我局驻村扶贫工作。结合抗击新冠疫情，及时预拨医保基金，帮助企业恢复生产，组织全体党员、知名人士筹资12.8万元慰问一线医务人员、助力贫困户春耕生产。
3． 推进干部作风建设。党组书记以“加强党风廉政建设 做廉洁守纪的医保人”为题，围绕廉政风险为全体党员干部进行了党性教育和警示教育。建立健全与区纪委监委驻人社局纪检监察组定期汇报工作情况、联合排查重要线索、联合监督执纪等机制，紧盯重要节点和重要领域，持续加大执纪监督力度。在机关、服务窗口设立投诉举报信箱，通过媒体公示投诉举报电话，畅通投诉举报渠道，接受社会监督。以巡察和基金专项审计为契机，用诚恳的态度和过硬的措施抓整改，着力建设一支“作风优良、执纪严明、办事高效、群众满意”的医疗保障工作队伍，有效推动作风纪律建设再优化。
（二）暖政惠民，群众获得感有提升
1． 实现基本疗保险全覆盖。全区城镇职工2020年参保人数为43597人，同比增长4.78%；城乡居民2020年参保人数为653134人，全覆盖医保参保人数突破65万人，基本医疗保障广而有力。
2． 健康扶贫再上新台阶。全面参保，应保尽保。动态管理医保扶贫对象信息，做到“不在系统里，就在台账中”，不掉一个、不漏一户。待遇保障，应报尽报。严格执行医保扶贫政策，构建基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”全覆盖的综合保障网。精准资助，应助尽助。精准落实建档立卡贫困人口、特困人员等困难群体的参保资助政策。优化服务，应优尽优。确保医保扶贫保障对象“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，县域内定点医疗机构实行“先诊疗后付费”。
3． 经办服务水平有提升。实行“网上办”，为辖区内近50家协议药店免费提供电子医保卡扫码设备，发放宣传册万余份，逐步扩大电子医保卡的知晓率和激活率；扩大网上业务办理范围，推进信息化建设。实行“马上办”，优化实体大厅窗口服务，规范业务经办流程，按照“六统一”和“四最”的要求，细化经办举措、精简办理材料、简化办理流程、减少工作环节、缩短办理时限，让信息多跑路、群众少跑路。大力推行一次告知、一表受理、一次办好，简政放权“做减法”，优化服务“做加法”。2020年，区医疗保障事务中心被评为全市医疗保障经办服务工作先进单位。
4． 群众来信满意高效。高质量回复区人大代表建议和政协委员提案，对涉及医保政策、住院报销、医保基金分配、健康扶贫3件主办建议、提案全部实现了“见面率100%、办结率100%、满意率100%”的目标。成立专人专班高质量回复群众咨询建议，共接到各类来件来访94件，其中信访件1件，群众来电咨询投诉12件，市长热线60件，省级交办的投诉件3起，各级转办18件，按照“谁经办谁负责”的原则进行归口办理，做到回复及时、群众满意，全年未出现大的群访事件或恶性舆情。
（三）源头监管，打击欺诈骗保有成效
1． “打击欺诈骗保 维护基金安全”的宣传形成常态。今年4-5月，组织了以“五四”青年节“激情飞扬红五月 我把青春献医保”——青年志愿者“打击欺诈骗保 维护基金安全”为主题的集中宣传日活动；在鼎城区黄土店等乡镇墟场，结合乡镇赶集，开展了送政策下乡集中宣传活动，发放宣传册20000份，宣传活动被鼎城电视台、鼎城红网等电视网络媒体多次报道。各乡镇、村、医药机构利用各种形式进行了一次全覆盖的医保政策宣传，做到家喻户晓。每天在鼎城电视台《新闻联播》之前播放时间长达一年的“打击欺诈骗保 维护基金安全”公益广告，在鼎城广播电台（FM106.8）和“村村响”开设《医保政策问答》栏目，长期宣传参保缴费、待遇及报销、基金监管等内容。乡镇街道医疗保障经办机构和协议定点医药机构每天通过LED显示屏和新媒体公众号以及镇村网格群等广泛宣传医保基金监管相关政策，形成打击欺诈骗保宣传常态化氛围。通过线上线下双轨宣传模式，确保医保政策看得到、搜得到、听得到、问得到。两年来，在国家、省市区媒体上稿50篇，宣传医保政策，推介鼎城经验。
2． 创新协议管理方式。2020年，医保住院基金按照“以收定支、收支平衡，结余合理留用、超支不补”的原则实行总额包干，“控增长、挤水分”效果明显：住院人次、均次费用明显减少，住院费用一改连年增长的趋势，同比下降3.4%，协议医疗机构控费力度加强；住院指征把握日趋严格，违规情况逐步减少，协议管控力度加强。过度医疗等现象得到有效遏制。
3． 稽查检查新常态。采取常态化稽查、专项检查、配合上级飞行检查等形式，织密织牢覆盖所有协议医疗机构的基金监管网。重点整治诱导住院、虚假住院、虚记多记、套高串换项目收费及其它手段骗取医保基金的行为。稽查100多次，实现协议医疗机构稽查全覆盖，下发稽查通报6期，形成有效震慑。2020年，被评为全省基金监督管理绩效考核优秀单位。
二、2021年工作重点
（一）进一步推动医保政策落地生根。加强与税务、财政等有关部门的数据共享、协调沟通，积极配合推进医保基金征缴职责划转工作，完善医保征缴工作机制，形成征缴工作合力。落实《湖南省医疗救助实施办法》及省、市医保局工作部署，完善医疗救助制度，实现基本医保、大病保险和医疗救助等制度之间互补联动，有机衔接。按照省市“两病”政策文件要求，继续落实好糖尿病、高血压“两病”患者门诊医疗待遇。按照《常德市基本医疗保险异地就医费用直接结算、管理办法（试行）》及市局工作部署，做好市内参保人员异地就医结算管理相关工作。
（二）进一步确保医保基金安全有效。继续把打击欺诈骗保作为医保工作的首要任务，从医药机构延伸到医保经办机构，深入开展以定点医药机构自查自纠为重点，与随机抽查、交叉检查、飞行检查等方式相结合的专项治理工作，做到全区定点医疗机构的检查覆盖率达100%。完善黑名单制度和举报奖励制度，积极鼓励社会监督，做到查处典型一批、曝光典型一批，形成有效震慑。
（三）进一步推动法治医保阳光运行。按照国家医保局来五年立法工作规划，“统筹推进、分步实施”的立法工作原则，加大合法性审核力度。落实行政执法工作“四项制度”，促进行政权力规范运行。认真开展合法性审查，坚持重大行政决策必须经过法制审核，促进依法开展各项工作。加强监管人员业务培训，提高对医疗机构的稽查审核能力和行政执法水平，以适应新时期医保基金监管工作的需要。
（四）进一步做好医保重点领域改革。按照市级安排部署，一是深化医药卫生体制改革，推进医用低值耗材集中招标采购改革、全面执行公立医疗机构医疗服务项目价格政策、落实国家药品集中采购和使用政策、落实区域点数法总额预算和按病种分值付费等方面的改革，推动改革成果惠及更多群众。二是深化医疗保障制度改革，健全重大疾病医疗保险和救助制度，完善筹资分担和调整机制，巩固提高统筹层次；深入推进医保支付方式改革，充分发挥医保对医药服务的激励约束作用。三是进一步提升“互联网+医保”和医保信息化建设水平，大力推广电子医保凭证，配合做好电子医保凭证在参保信息查询、消费记录查询、定点医疗机构查询、举报欺诈骗保、异地就医备案等领域的应用工作。
