鼎城区医疗保障局2022年工作总结暨2023年工作计划

2022年，在市医保局和区委区政府的坚强领导和大力支持下，全区医疗保障工作健康平稳发展。现将全年工作总结如下：

一、 全年工作情况

（一） 以收定支，确保基金平稳运行

1．参保扩面，医保全覆盖全面完成。2022年城乡居民医保征缴完成622110人，圆满完成省、市下达的参保任务；城镇职工医保参保45596人，生育保险参保27469人。截止12月31日，2023年城乡居民医保参保完成567626人，已标识零缴款人员12769人，标识半额资助人员12662人。

2．量入为出，当好医保基金管家。本着“以收定支，量入为出，保证重点，兼顾一般”的原则，及时编制了2022年医疗保险基金的收支决算、合理编制了2023年医疗保险基金的收支预算，为确保医保基金的收支平衡、略有节余，实现医保工作的稳健运行夯实了基础。2022年度城乡居民医保基金总收入58147万元，预测支出55648万元，预测当年结余2499万元，全区城乡居民医保基金自2020年以来，首次实现当期结余并有效化解了往年赤字。2022年度城镇职工医保统筹和大病基金总收入9069万元，预测支出8057万元，预测当年结余1012万元，全区职工医保基金连续两年实现当期结余。

（二） 强化监管，清廉医保高位推进

1．规范行政执法行为。推行“双随机、一公开”监管，推进部门间联合监管和“互联网+监管”。做到执法主体合法，执法人员持证执法，履行告知义务和相关手续，严格落实执法工作“四项制度”，严格落实重大行政决定法制审核制度，规范事前事中事后公示，坚持行政执法全过程记录。聘请法律顾问为医保工作特别是基金监管、行政执法、信访处理等方面提供专业法律意见，确保公平公正文明执法。落实依法决策制度，坚持重大行政决策事前合法性审查和集体讨论决定，提高行政决策质量，提升决策公信力和执行力。现场核查参保患者的意外伤害缘由，成立商保机构承办业务事项审核领导与工作小组，定期集中研判承办医保业务的商保公司提交的疑难案件，保障参保患者合法权益。

2．巩固“集中整治”成果。根据上级部门要求开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”工作，组织医保定点医药机构、医保经办机构开展医保领域自查整改。集中整治“回头看”期间对照集中整治问题台账及整改要求，共梳理4个问题清单，清理医药机构自查自纠发现的问题67条，2021年7月8日以来交叉检查发现的问题77条，省级督导检查发现的问题5条（其中4条问题不属实，1条已处理并整改），其他问题8条，均整改完成，处理到位；组织195家定点医药机构开展自查自纠，发现问题线索66条，违规金额208503.26元，全部医药机构已退回到基金账户；组织5家经办机构开展自查自纠。2022年鼎城区医疗保障局集中整治“回头看”工作获全省通报表扬（湘医保函〔2022〕61号）。

3．严惩欺诈骗保行为。不定期突击检查定点医疗机构住院病人在床情况，抽查病历是否符合住院指征，治疗、用药、收费是否合理，回访出院病人在院治疗情况；不定期抽查定点协议零售药店大金额刷卡和销售流水是否相符，电话回访持卡人购药明细与电脑销售明细是否相符，查看是否存在弄虚作假行为，是否正确执行了现行的医保政策和规定，加大对协议零售药店和协议门诊的日常监管。现场稽查辖区内所有定点医药机构216次，协议处理6家，行政处罚1家，稽查通报3期，约谈7家，应追回违规金额1106315.22元。对常德浦元医院有限公司立案调查，处理处罚847760.54元，其中，行政处罚550237.96元。

4．科学化解矛盾纠纷。依法分类处理群众信访诉求，制定工作方案，明确专人负责，从医保实际出发，着力解决人民群众关心的重点问题，不断增强人民群众对法治政府建设的获得感、满意度。全年共接到各类来件来访279件，其中市长热线217件，其他来件来访62件，按照“谁经办谁负责”的原则进行归口办理，做到回复及时、群众满意，全年未出现大的群访事件或恶性舆情。

（三） 夯实保障，统筹层次稳步提高

1．推进带量采购，切实减轻群众药耗负担。已超额完成国家第五批药品带量采购报量总金额的203％。截止到2022年12月31日，国家第六批药品带量采购已完成72.03%（2023年5月到期）；国家第七批药品带量采购已完成46.05%（2023年11月到期）。省市际联盟药品耗材采购到期已基本完成，全区公立医疗机构已全部在常德市药械网上采购医用低值耗材。全年检查协议医疗机构医药价格3次，有效规范了全区医药机构价格收费。

2．落实医保政策，参保患者获得感稳步提升。普通门诊（含高血压、糖尿病“两病”）全年待遇享受53万人次，统筹基金支出2060万元。全区共签订住院协议医疗机构82家，其中城乡居民医保82家，城镇职工医保47家。城乡居民医保协议医疗机构审核支付统筹基金2.6亿元，城镇职工医保协议医疗机构审核支付统筹基金3800万元，审核超协议扣款3837万元，审核违规扣款16.3万元；异地就医和后台结算9677人次、5128万元；意外伤害报销6256人次、2627万元；截止12月31日城乡居民“双通道”药品基金支付1820.66万元，城镇职工支付409.03万元。

3．夯实三重保障，严防因病致贫返贫。截止2022年12月31日，大病保险补偿9889人次、4450.76万元，其中低保、特困等特殊人群大病保险报销1250人次、319.19万元。2022年度鼎城区城乡居民医保参保资助29416人、资助金额647.48万元，已全部发放到位。全年第一、二类医疗救助对象住院、门诊救助和再救助共计11936人，救助金额990.95万元；第三类医疗救助对象共计323人，救助金额141.41万元。基本医保、大病保险、医疗救助综合保障助力乡村振兴成效明显，减轻了困难群众医疗费用负担。

4．严格审核报销，保障特殊病种患者利益。完成了2022年度特殊病种年度审核工作，其中城镇职工年审3641人，城乡居民年审12723人，全年新增特殊病种门诊患者3051人。全区城乡居民普通特殊病种门诊协议医药机构108家、透析抗排12家，城镇职工门诊刷卡协议医药机构459家、普通特殊病种门诊协议医药机构42家、透析抗排10家。截止2022年12月31日，城乡居民特殊病种门诊享受待遇121078人次、特门基金统筹支付4962.28万元，城镇职工特殊病种门诊享受待遇预测51257人次、特门基金统筹支付1186.53万元；城镇职工门诊购药刷卡结算支付456956人次、6967.32万元。

（四）智慧医保，全方位开展信息化建设

1．智能化宣传医保政策。在集中宣传月期间，围绕“织密基金监管网 共筑医保防护线”主题，大力开展线上线下宣传。通过鼎级传媒微视频推广系列宣传短片8条；在医疗保障经办机构和协议定点医药机构发放宣传手册5000份，张贴宣传海报、征集线索公告1300多份；在“村村响”广播播放为期一个月的征集举报线索公告，鼎城新闻播报举报征集线索通告5次；在桥南大圆盘、体育馆、定点医药机构的LED显示屏上滚动播放宣传图片及举报电话，进一步提高群众医保行为意识。在区医疗保障经办大厅显示屏上滚动播放医保政策和办事流程，在医保局院内显眼处设置了多个医保政策宣传专栏，在官方媒体上公布了政策咨询专线和所有业务经办电话，方便办事群众了解医保政策和经办流程；印发了城乡居民医保政策宣传册和“致学生家长的一封信”10多万份，在医保经办大厅、学校、各乡镇（街道）便民服务中心、桥南市场等广泛宣传医保政策，打通政策宣传的“最后一公里”。长期在官方媒体发布医保政策和医保动态，上稿60多篇，其中人民日报1篇，新湖南5篇，常德日报27篇；通过“阳光政务”为群众答疑，打通医保政策宣传的最后一公里。

2．智能化进行平台建设。组织召开10多次医保信息化建设会议，部署、培训、调度子系统应用、赋码、贯标、全量接口改造、公共服务推广、网络安全等多项工作，组织辖区内所有协议医院进行his改造，督导各参保单位、乡镇推广电子医保凭证的激活和应用。我区15项编码赋码率已达100%；全区所有二级及以上医院均通过了市局的贯标场景应用验收和全量接口改造验收，其中，常德市第二中医医院顺利通过了省局的抽查验收；全年电子医保凭证激活率达62%，医疗机构结算率达40%，其中，二中医院、浦沅医院和鼎城区妇幼保健院顺利通过了省局关于电子医保凭证全流程应用的抽查验收。

3．智能化办理医保业务。一是加强“跨省通办”服务。实现了基本医疗保险参保信息变更、城乡居民基本医疗保险参保登记、基本医保关系转移接续、医保定点医疗机构基础信息变更、异地就医结算备案、门诊费用跨省直接结算等6项医疗保障政务服务事项“跨省通办”；区内已开通普通门诊跨省直接结算医疗机构4家，5个门诊慢特病跨省直接结算医疗机构4家，避免患者在省、市（州）之间来回奔波。二是推行“不见面”服务。依托“湘医保”和“湖南省医保局网上大厅”两个平台，实现异地就医备案等医保高频业务“掌上办”“网上办”；拟添置医保自助服务设备，方便办事群众查询、打印医保相关信息，避免患者在医疗机构和医保经办窗口之间来回奔波。全区参保群众通过“湘医保”等线上平台办理参保登记1237件、信息变更67件、医保关系转移58人次，个人账户转移资金达到150654元；参保单位通过网厅办理人员异动2300余人次。

（五）创优服务，提升医保经办服务水平

1．以硬件提升为基础，打造规范化医保经办大厅。2022年9月入驻了500平方米的医疗保障经办大厅，严格按照国家医保局《国家医疗保障经办大厅设置与服务规范》要求，在服务区域内统一设置并推广医疗保障视觉识别元素，在大厅入口处标识“中国医保 一生守护”的暖心承诺，有力提升医保经办服务形象；根据办事频次科学设置了18个经办窗口以及引导咨询区、自助服务区、休息等候区、受理服务区等多个功能区域，通过配备叫号器合理引流，为办事群众提供便民服务；增设了母婴区、接待室等功能区域，经办窗口配备了饮水机、资料架、老花镜、签字笔、急救药箱等设施，彰显人文关怀。

2．以能力提升为抓手，打造高素质医保经办队伍。医保经办大厅实行“三级责任制”，即医保事务中心主任负总责，一名副主任牵头负责，一名组（室）长具体负责，并选派业务骨干轮流坐班。注重窗口工作人员的日常管理培训。通过强化教育培训与岗位练兵，不断提升工作人员政策理论和业务知识水平；开展服务礼仪系列培训，全面规范工作人员仪容仪态、行为举止、服务用语、工作纪律；量化工作人员行为规范考核，推行业务办理“好差评”，分季度评选“优质服务明星”，力求“政策执行零差错、业务经办零失误、热情服务零投诉、群众满意百分百”。

3．以精简程序为依托，畅通高质量经办服务体验。一是简化医保办事流程。严格落实国家医疗保障经办政务服务事项清单制度，将参保登记、转移接续、零星报销、异地就医备案等医保业务全部纳入“一窗受理、一次办结”，实现参保登记当日办结，手工报销即时完成；服务窗口坚持“首问负责制”和“五个必须”，即：能现场解答的必须耐心答疑直至群众理解、能协调处理的必须及时解决直至群众满意、需要帮忙的必须主动指导或代为操作、资料不齐的必须一次性告知、涉及多项业务的必须“一厅联办”，避免患者在医保经办窗口和窗口之间来回奔波。二是实施经办流程再造。将门诊慢特病申请认定前移至定点医疗机构，并由以前的每年集中申报一次改为每月均可申报，慢病患者可将相关认定资料交至所在乡镇（街道），再由乡镇（街道）交至指定医疗机构进行认定，经鉴定合格的再由乡镇发放就医证，避免患者在乡镇（街道）和医保经办窗口之间奔波。三是服务体系延伸末端。区医疗保障工作领导小组发文明确乡镇（街道）医保专干人员与职责，构建了“区（县）－乡镇（街道）－村组”三位一体服务网络，将医保工作的服务体系延伸到了乡社的最末端；将位于城市核心区的红云街道政务服务中心确立为医疗保障基层服务示范点，开展示范工程建设；依托乡镇劳保站，专门设立医保经办窗口，为参保群众提供参保缴费、医保电子凭证申领、门诊慢特病申报年审、异地就医申请等代办服务。

二、2023年工作思路

2023年，我们将以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神为指导，认真落实上级关于医疗保障工作的决策部署，忠诚担当，踔厉奋发，主动作为，牢牢把握医疗保障高质量发展主题，强化基金监管，充分发挥医保基金效能，提升医保经办服务能力，着力打造为民、利民、便民医保。

（一）严监管，管好百姓救命钱

2023年，我们重点做好定点医疗机构、定点药店或门诊机构、参保人和医保经办机构的监管。

1．严厉打击定点医药机构损害医保基金或参保患者利益的行为。重点打击“假病人、假病情、假票据”、分解住院、过度医疗、虚构项目、串换药品等损害医保基金和参保群众利益行为以及其他需要监管的事项。

2．严厉打击参保人骗取医疗保障基金支出的行为。重点打击使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的行为或将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇的行为；骗取医疗保障基金；使用个人医保卡进行套现、购买生活用品以及其他损害医保基金的行为和其他需要监管的事项。

3．严格监管医保经办机构经办服务行为。重点监管内控制度、医保基金结算和拨付、基金稽核、履约检查等是否到位，以及是否存在其他损害医保基金或参保患者利益行为和其他需要监管的事项。

（二）重保障，落实群众医保待遇

1．继续深入推进乡村振兴工作。完善和规范城乡居民大病保险制度和医疗救助制度，建立救助对象及时精准识别机制，实施分层分类救助，规范救助费用范围，提高保障能力和精准度，做好困难群体资助参保、住院、门诊和重特大疾病救助工作，同时加强部门配合，共同做好第三类救助对象申报审核关，基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障，助力乡村振兴。

2．继续深入推进带量采购工作。常态化制度化落实国家、省、市、区组织的药品和高值耗材集中带量采购政策，督促各医药机构优先采购使用国家集中带量采购各种医耗产品，进一步规范医药价格，严格落实公立医疗机构药品“零差率”，让人民群众用上更多质优价廉的好药，减轻参保患者就医负担。

3．继续深入推进医保信息化建设。着力在学习、应用大数据比对方法上下功夫，充分运用技术化手段做好医保参保数据和基金运行的监测分析、综合统计等工作，提高医保基金利用效能；加强全区医疗保障信息系统的维护、管理与安全防护，做好做实做优“互联网+医保”服务。

（三）优执法，提升依法行政水平

1．加强执法人员培训。组织干部职工参加执法考试，壮大执法队伍；强化法治知识培训，开展法律法规知识学习培训，提高工作人员法治思维和依法行政能力，着重干部法治素养和法治能力培养。

2．深入推进依法行政。组织开展法律顾问聘请工作，推进行政执法人员持证上岗和培训，健全执法人员档案管理；推进行政执法公示制度、行政执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度的落实，提高依法行政水平；做好信息公示，及时公开有关行政处罚的执法决定信息、行政执法总体情况、法治政府建设报告等内容。

3．加大法制宣传力度。贯彻落实“谁执法谁普法”的普法责任制，加大普法宣传力度，提高普法宣传频次，扩大普法范围。创新宣传方式，充分运用互联网技术、信息化手段等多方位宣传，在社会中营造医保领域法治建设的浓厚氛围。