鼎城区医疗保障局2024年工作总结暨2025年工作计划

2024年，在区委区政府和市医保局的坚强领导和大力支持下，鼎城区医疗保障局稳步推进基金监管、经办能力建设、信息化建设等工作，全区医疗保障工作运行平稳。现将全年工作总结如下：

一、2024年工作情况

（一）聚焦“三条主线”，筑牢基金安全防线

1. 聚焦参保扩面，确保应保尽保。2024年鼎城区居民医保参保589482人，职工医保参保45944人（在职退休比为1.38：1），全区基本医疗保险参保635426人，连续4年（2021-2024）实现基本医保常住人口参保率在95%以上，2025年度全市居民医保参保缴费工作会议在鼎城召开，鼎城区就参保缴费工作作典型发言。

2. 聚焦以收定支，确保平稳运行。2024年，我区城乡居民医保基金收入62317万元，支出60272万元，当期结余2045万元；职工医保统筹和大病保险基金收入15844万元，支出12962万元，当期结余2882万元。居民医保滚存结余可支撑月份约2个月，职工医保滚存结余可支撑月份约6个月。

3. 聚焦综合监管，确保基金安全。一是智能审核，强化协议管理。对辖区内协议管理的225家定点医药机构疑点数据1.65万条进行处理，扣回违规金额21.06万元。二是聚焦重点，开展专项行动。在稽查全覆盖的基础上开展了“百日行动”等专项行动，对定点医药机构的违法违规行为严查快处。全年下发稽查通报10期、协议处理决定书2期、办理行政处罚2件，处理处罚定点医药机构91家、暂停协议10家、解除协议1家，处理处罚310.76万元，向司法机关、纪检监察机关、卫健部门移送线索7条。三是动态管理，严格机构准入。全年根据专家现场考核结果准入了医药机构8家、增加了医保服务项目的定点医药机构38家；同时，综合定点医药机构考评结果终止了3家医药机构的协议。

（二）落实“三重保障”，提高参保群众获得感

1. 医保待遇保障范围更广。截至目前，医保统筹基金保障111万人次（居民90.42万人次、职工20.58万人次），家庭共济和个人账户保障61.17万人次（居民家庭共济4546人次，职工个人账户60.72万人次）；大病保险基金保障10036人次（居民9116人次、职工920人次）；居民医保参保资助26062人次、742.73万元，住院救助11408人次、1442.01万元，门诊救助1028人次、139.21万元。

2. 提高参保患者报销比例。参保患者区内实际住院报销比例在全市排名靠前。其中，困难人员区内实际住院报销比例达84.75%，居民住院报销达基本医疗封顶线15万元的22人、住院报销达基本医疗和大病保险封顶线55万元的1人。同时，为落实医保领域生育支持政策措施，自10月1日起，常德市将部分辅助生殖项目纳入医保。截至目前，全区共计99人享受待遇、报销14.29万元。

3. 降低参保患者医疗费用。常态化落实集采政策，国家省市医药集采产品已全覆盖全区29家公立医疗机构，所采购国家前9批国家药品带量采购平均降价53%，各批次集采任务均超额完成，采购金额占公立医疗机构药品采购总额的20%以上，减轻群众就医购药负担。

（三）优化“三项服务”，提升参保群众幸福度

1. 优化经办大厅服务。力推业务骨干上前台，实现“一岗多能”配优队伍；将10个专项办事窗口优化整合为6个综合业务窗口，变“多窗”为“一窗”，重新设置了业务咨询办理电话，实现“一号转接”“一号通办”“一窗多用”；精简办理材料9项，实现了“一部手册”规范操作。12月10日，患者家属曾专门置信省长信箱，为经办人员细致、耐心、专业的服务点赞。

2. 优化智慧医保服务。一是线上办理更加智能。全年线上办理参保业务2.01万件，较上年同期增长55%。二是持码就医报销更加普及。全区医保电子凭证激活率达86%以上，结算率保持在53%以上。三是部门联办更加高效。实现了“新生儿出生一件事”、“退休一件事”、“就医一件事”线上、线下全流程办理，全年共办理“新生儿出生一件事”参保登记33例。

3. 优化异地就医服务。开通了本地协议医药机构省内、跨省异地就医联网直接结算业务196家，进一步扩大异地结算覆盖面；异地就医登记成功备案3416人次，联网直接结算率达90%以上，异地就医更加便捷。

（四）推进“三医联动”，促进医卫医保医药协同发展

全区定点医院全部纳入DIP支付范围，有力激发医疗机构的内生动力，医疗费用得到合理控制，2024年较2023年全区住院人次减少4%，次均费用降低1.4%。同时，2024年医保部门对医共体成员单位实行居民医保普通门诊打包支付，按照“结余合理留用，超支不补”的方式进行结算，为区内基层医疗机构发展和全区紧密型医共体建设夯实基础。

二、2025年工作打算

（一）持续加强医保基金综合监管

1. 应保尽保，进一步参保扩面。实现2025年度全区基本医保常住人口参保率达95%。

2. 以收定支，坚决守住安全底线。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，严格基金全流程管理，坚决防范医保基金当期赤字，力争累计结余可支付6个月，预警等级达到三级。

3. 守正创新，保持监管高压态势。一是创新案件办理模式。2025年建立案件主办人牵头负责制，压实办案人员工作责任，锻炼和培养行政执法人员办案能力，提升整体行政执法水平。二是完善社会监管体系。深入推进医保社会监督员制度，通过社会监督员了解、收集和反应社会各界对医疗保障工作的意见建议；巩固医保信用管理应用成果，依托医保信息平台智能监管子系统，实施信用评价，推动实施分级分类监管，建立健全守信激励和失信惩戒机制，发挥信用在提升监管效能方面的作用，提高基金监管效能。三是推进全覆盖检查。按照网格化要求，结合自查自纠、智能审核、日常检查、飞行检查等多种方式，持续做好对辖区内定点医药机构全覆盖现场检查工作；同时，运用大数据分析，聚焦监管重点，分类打击，严肃查处，持续巩固基金监管高压态势。

（二）持续发挥三重保障梯次减负功能

1. 确保各项惠民政策落实落细。继续通过线上线下相结合的方式做好政策宣传，推动基本医保、大病保险、医疗救助、门诊慢特病等各项待遇政策实施。持续提高统筹区内参保群体住院实际报销比例，逐步扩大医疗救助第三类对象的覆盖面。

2. 落实上级药品耗材集采政策。建立和完善对定点医药机构涉及集采工作的管理制度和考核办法，压实公立医疗机构落实集采政策的主体责任，加大对采集领域违规行为的处理处罚力度。强化医药机构药品追溯码的应用，坚决做到无码不结算。

3. 持续推进经办服务提质增效。以练兵比武、业务培训为抓手，加强和改进窗口行风建设，提升群众办事体验感；做好“高效办成一件事”，提高“一网通办”“跨省通办”水平，提升经办服务能力；依托数字赋能，稳步提高医保电子凭证的激活率和结算率，拓展医保移动支付医药机构数量和范围，便捷群众持“码”就医购药，提升业务办理效率；加快“双通道”、门诊慢特病申请专家线上评审进度，提高网上办理覆盖面。

（三）持续做好医保重点领域改革

1.支持紧密型县域医共体建设。做实DIP医保支付方式改革，开展居民普通门诊统筹综合改革试点，积极配合卫健部门向市级部门申报紧密型医共体资格，在考核达标后，共同研究确定我区医共体医保基金打包支付方式，促进全区医疗卫生事业健康发展。

2.探索开展长期护理险领域改革。向省、市医保部门争取建立长期护理险制度，积极应对人口老龄化形势。

3.落实好辅助生殖类医疗服务项目纳入医保报销。持续完善协议管理，加强对定点医疗机构指导和监管，确保政策有效落实落细，减轻参保群众在辅助生殖诊疗方面的费用负担，全面落实医保领域生育支持政策。