常德市鼎城区医疗保障局行政处罚决定书 常鼎医保处字〔2024〕第2号
当事人名称：常德骨伤专科医院
主体资格证件名称及号码：营业执照 91430703MA4QHLR42G
地址：常德市鼎城区红云街道花船社区德安路008号
法定代表人：高绍球
2024年10月22日在常德骨伤专科医院现场检查时发现该院存在超标准收费、重复收费等问题。
2024年10月31日，经局领导批准，对常德骨伤专科医院予以立案调查。
经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下违规事实：
1.过度检查。经查，已出院患者罗祝安（住院号2023270）、医嘱开具一次C反应蛋白（CRP）检测，收费18元，C反应蛋白（CRP）作为炎症和组织损伤的非特异性标志物，在细菌感染时升高，查看患者入院记录与病程记录，患者以“头晕、头疼30余年，加重伴心悸3天住院”，被诊断为高血压，第二诊断为前列腺炎（既往史中得知），此次住院现病史与体格检查中均未发现炎症感染的相关描述，违反了临床诊疗规范要求：医师开具医嘱要根据患者指征开具相应检查。此行为属于过度检查。该问题共涉及1人次，造成医保基金损失18元（属于居民医保基金）。
2.重复收费。经查，出院患者熊明新（住院号2023032），医嘱开具一次气浆态臭氧治疗，清单显示收取8次费用；出院患者罗佑斋（住院号2023157）医嘱开具2次气浆态臭氧治疗，费用清单显示收取12次费用。询问该院医保收费人员詹荣，医院实际按照部位收取费用。违反了《常德市现行医疗服务价格项目目录（2022）》（常医保发〔2022〕16号）（以下简称常医保发〔2022〕16号）文件规定，气浆臭氧治疗按次收费。此行为属于重复收费。调取该院2023年1月1日至2024年9月30日期间明细数据，该问题共涉及165人次，重复收取次数748次，造成医保基金损失18550.40元（属于居民医保基金）。
3.超标准收费。现场检查发现该院从2024年6月1日起开展葡萄糖测定，是使用的酶法检测，查看已出院患者病历，如唐冬保（住院号2024350）、孙建华（住院号2024349），收费清单显示按干化学法收取10元。违反了常医保发〔2022〕16号文件规定，葡萄糖测定各种酶法应收4元/次。此行为属于超标准收费。调取该院2023年1月1日至2024年9月30日期间明细数据，该问题共涉及170人次，造成医保基金损失816元（属于居民医保基金）。
以上3类3个问题共造成医保基金损失19384.40元（属于居民医保基金）。
上述事实，主要有以下证据证明：
证据一：当事人《营业执照》、《医疗机构执业许可证》复印件各1份、法定代表人高绍球身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。
证据二：医院相关住院病人的病历与收费清单等复印件，当事人提供的医保已出院患者费用与结算明细名单，证明当事人以上问题违规费用明细。
证据三：常德骨伤专科医院高绍球、詹荣、鲍明的询问笔录，证明该院过度检查、重复收费、超标准收费的违规情况。
以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。
2024年12月12日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（常鼎医保罚告字〔2024〕第2号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。
本局认为，当事人未执行临床诊疗规范、常医保发〔2022〕16号文件的相关规定，存在过度检查、重复收费、超标准收费行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。”的规定，经计算，上述违法行为造成医保基金损失19384.40元（属于居民医保基金）。
当事人积极配合查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料。根据《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条“有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚：（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的；（二）主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的；（三）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；（四）主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的；（五）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的。”的规定，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。
综上，当事人重复收费、超标准收费、过度检查的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的相关规定。鉴于当事人积极配合查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。”《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》第2点一般C档，现责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金19384.40元（属于居民医保基金）；对重复收费、超标准收费、过度检查造成的医保基金损失19384.40元予以1倍罚款，处罚金额19384.40元。
请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金19384.40元（属于居民医保基金）缴到：
城乡居民医保基金账户
收款银行：常德农村商业银行股份有限公司鼎城支行
户 名：常德市鼎城区医疗保障局医保支出户
账 号：840130000000133410001
将罚款19384.4元缴到：
收款银行：中国工商银行股份有限公司常德阳明支行
户 名：常德市鼎城区财政局非税收入汇缴结算户
账 号：1908076429200000501
逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。
如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向鼎城区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向澧县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。
常德市鼎城区医疗保障局
2024年12月26日
