常德市鼎城区医疗保障局关于公开征求《常德市鼎城区基层门诊统筹综合改革试点实施方案（征求意见稿）》意见的通知

为加快推进三医联动、六医协同集成改革落实落地，进一步提高门诊医疗保障水平，深化医保支付方式改革，创新健康增值服务赋能基本医保参保机制和家庭医生签约服务提升行动，根据湖南省医疗保障局、湖南省财政厅、湖南省卫生健康委员会《关于深化基层门诊统筹综合改革试点的通知》（湘医保发〔2025〕25号）、常德市医疗保障局、常德市财政局、常德市卫生健康委员会《关于印发<常德市基层门诊统筹综合改革试点实施方案>的通知》（常医保发〔2025〕8号）精神，结合我区实际，我单位起草了《常德市鼎城区基层门诊统筹综合改革试点实施方案（征求意见稿）》。现向社会公开征求意见，欢迎社会各界人士及有关单位踊跃参与，提出宝贵意见和建议。

征求意见时间：2025年7月10日—7月18日，在此期间，公众可通过电子邮件、传真、信函等形式，将意见反馈至常德市鼎城区医疗保障局（鼎城区隆阳路338号）。

联系人：卜秦蓉；联系电话：0736-7372515；电子邮箱：2148420594@qq.com。

附件：常德市鼎城区基层门诊统筹综合改革试点实施方案（征求意见稿）

常德市鼎城区医疗保障局

2025年7月10日

附件

常德市鼎城区基层门诊统筹综合改革试点实施方案（征求意见稿）

为加快推进省委十二届七次全会部署的三医联动、六医协同集成改革落实落地，进一步提高门诊医疗保障水平，深化医保支付方式改革，创新健康增值服务赋能基本医保参保机制和家庭医生签约服务提升行动，根据湖南省医疗保障局湖南省财政厅湖南省卫生健康委员会《关于深化基层门诊统筹综合改革试点的通知》（湘医保发〔2025〕25号）、常德市医疗保障局常德市财政局常德市卫生健康委员会《关于印发<常德市基层门诊统筹综合改革试点实施方案>的通知》（常医保发〔2025〕8号）精神，结合我区实际，制定本方案。

一、总体目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，以统筹制定“资金包”“政策包”和“服务包”为抓手，提升门诊医疗保障水平，增强参保人在看病就医的获得感。助推家庭医生签约服务，强化分级诊疗，完善“防、筛、诊、治、管、康”全链条管理服务体系。更好服务参保群众，更好实现激励约束，更好支持基层医疗卫生机构发展，形成充分释放红利、具有鼎城特色的基层门诊统筹综合改革模式。实现群众得实惠，机构得发展，基金得安全。

二、改革启动时间及范围

鼎城区于2025年7月起在玉霞街道、蒿子港镇启动改革（以下简称“试点地区”）。今后年度，将根据上级安排部署，在全面评估玉霞街道、蒿子港镇试点运行成效的基础上，适时将改革范围有序扩大至全区其他乡镇（街道），最终实现全面覆盖。

三、改革内容

在试点地区整合基层医疗卫生机构医保基金和基本公共卫生服务资金形成“资金包”，统筹医保普通门诊统筹政策和基本公共卫生服务政策等形成“政策包”，集成基本公共卫生服务与门诊基本医疗保障服务形成“服务包”（包括基础服务包、增值服务包、个性化服务包，见附件1），依托基层医疗卫生机构，通过家庭医生签约服务形式，开展按人头付费的基层门诊统筹综合改革。基层医疗卫生医疗机构包括符合准入条件的定点乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）等。原则上，达到二级医院医疗水平的基层医疗卫生机构不参与改革。非试点地区仍按现行普通门诊统筹政策执行。

（一）居民医保

将居民普通门诊统筹政策列为基层门诊统筹综合改革范围，按照“总额预算、包干支付、结余留用、超支不补”的原则实施。

1.筹资标准。参保人员同时签订基础服务包和增值服务包，个性化服务包自愿选择签订。基础服务包和增值服务包中的公共卫生服务项目由基本公共卫生服务经费保障，补助标准60元/人/年；普通门诊诊疗服务项目由居民医保基金保障，通过普通门诊统筹基金支付。居民普通门诊筹资总额=居民医保参保人数×75元。报市级医保部门备案同意后实施，以后根据改革运行情况动态调整。

2.待遇水平。一个自然年度内，在参保地签约家庭医生的居民，在签约基层医疗卫生机构普通门诊就诊时，基础服务包和增值服务包中的诊疗服务不设起付线，医保政策范围内普通门诊诊疗服务按70%比例报销，特定政策清单项目内容按90%比例报销，医保支付限额按现行普通门诊统筹政策支付限额确定；在签约家庭医生门诊就诊时，不再收取诊查费。个性化服务包由家庭医生签约医疗卫生机构根据本地区医疗服务价格目录，结合本机构实际制定，由签约对象自愿选择，费用由签约对象个人支付。原则上，签约但未参保的居民不享受医保普通门诊待遇，参保但未签约或参保地与签约地不一致的居民在参保地基层医疗卫生机构按原普通门诊统筹政策实施保障，在参保地签约的居民在非签约定点医疗卫生机构的普通门诊医疗费用由个人自行负担或从家庭成员职工医保个人账户中共济支付。

3.支付方式。未签约的或参保地与签约地不一致的参保居民普通门诊仍实行按项目付费，在参保地签约家庭医生的参保居民普通门诊由按项目付费改为按人头服务（按人头付费预算总额=签约参保居民人数×75元）。

4.评估清算。区医保局作为考核主体，要牵头组织区卫健局、区财政局，结合本地实际制定评估办法，建立与评估结果挂钩的年终清算机制。评估范围包含但不限于住院人次增长率、住院实际报销比、目录外费用占比、参保群众普通门诊个人负担比例、基层医疗卫生机构门诊就诊率、有效签约率、特定清单药品配备率、所在乡镇参保任务完成率、群众满意度等。年底前，区医保局会同卫健、财政部门共同组织对签约基层医疗卫生机构改革成效实施评估，按排名设优秀、良好、合格、不合格四个等次。

5.二次分配。年底评估后一个月内，由区医保局会同卫健、财政部门根据评估结果，对签约基层医疗卫生机构按等次进行二次分配，二次分配资金=年底清算结余额未超过门诊预算总额25%的部分+公卫经费核定部分。年终清算超过25%的部分收回医保基金池。超支部分由签约基层医疗卫生机构承担，因不可抗力或政策调整导致的超支部分，由签约基层医疗卫生机构与区医保局协商解决。

(二）职工医保

原则上，参保职工在参保地签约，市本级的职工可在鼎城区签约。已经签约的职工叠加享受改革政策和职工门诊共济保障政策，其在签约基层医疗卫生机构普通门诊就诊时，优先执行改革政策，改革政策限额使用完毕后，再执行职工门诊共济政策；在其他医药机构按职工门诊共济保障政策进行保障。参保但未签约或参保地与签约地不一致的职工不享受改革政策，按职工门诊共济保障政策进行保障。

职工医保基层门诊统筹综合改革的基础人头费、待遇水平、支付方式均按照居民医保基层门诊统筹综合改革的标准实施。年终清算时，需按照该签约基层医疗卫生机构签约参保居民人均基金支出，核算签约参保职工人均基金支出，具体公式为[（居民医保预算总额+居民医保二次分配金额）/签约参保居民人数]×签约参保职工人数－职工医保预算总额。

（三）签约服务

参保人自愿签约，在改革地区选择一家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）作为门诊统筹定点医疗卫生机构，登录“家医湘约-湖南省家庭医生签约服务信息系统”线上签约或到定点医疗卫生机构现场签约。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）管理辖区内的村卫生室（社区卫生室、社区卫生服务站）作为其服务窗口纳入门诊签约服务管理。参保人在一个签约周期内不得变更签约医疗卫生机构。

（四）协议管理

各定点医疗卫生机构要认真落实协议管理各项规定，遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，规范诊疗行为，落实基层首诊、规范转诊，主动控制成本和医疗费用不合理增长，不得拒收、推诿病人，不得将无住院指征的病人纳入住院、不得虚假签约、冒名就医、虚列费用，积极参与医保政策宣传和基本医保参保动员，协助做好“一人一档”全民参保信息库建设等工作。

（五）药品采购使用

门诊统筹综合改革定点医疗卫生机构原则上应通过省医药集采平台（医保招采管理子系统）线上采购药品，严禁线下采购，严格落实药品销售零加成政策。

四、工作要求

（一）加强组织领导

统一思想认识，严格对标工作要求，贯彻落实好相关政策。做好上半年已发生费用的清算和新老政策的衔接，加强舆论引导，做好对参保人员基层门诊统筹综合改革等政策的宣传和解读，为改革顺利推进营造良好环境。要加强改革运行情况监测，根据改革试点情况适时调整保障范围。

（二）强化部门协同

区医保局作为改革牵头部门，负责组织实施基层门诊统筹综合改革，按时结算、清算门诊医保基金给签约基层医疗卫生机构，建立健全定期分析通报制度，加强业务指导和基金监管，规范目录药品使用及确定医药服务价格。区卫健局作为政策落实主体部门，负责做好常见病种和常用基本药物品种的统计制定、家庭医生签约服务提升行动和分级诊疗制度的实施，督促定点基层医疗卫生机构按时完成医疗、医保信息化和标准化改造，确保数据上传全面、准确、真实、及时。区财政局负责负责按规定拨付资金及督促部门规范使用，指导做好基金使用评估工作。

各相关部门要密切配合，形成工作合力。在改革推进过程中，区卫健局作为家庭医生签约服务和基层医疗卫生机构管理的业务主管部门，是涉及医疗服务、签约质量、群众就医体验等方面舆情的“第一责任单位”，要切实履行属地管理和行业主管责任，主动监测、及时回应、有效处置相关舆情。

（三）严格监督管理

区医保局、区卫健局对门诊统筹综合改革同部署、同实施、同评估、同监管。规范协议内容，加强协议管理，探索运用大数据分析、场景监控等手段，加强签约履约、医疗行为、药品使用等方面的监管，严厉打击虚假签约、冒名就医、虚列费用等违规行为。发挥社会监督作用，动员社会各界参与监督，有效防控风险。进一步加大监管稽核力度，坚持对欺诈骗保零容忍，对涉及到套取医保基金的行为严肃处理。

附件：1.基层门诊统筹综合改革服务包（2025版）

2.鼎城区基层门诊统筹综合改革试点工作考核办法

3.鼎城区基层门诊统筹综合改革基本评估指标体系

附件1

鼎城区基层门诊统筹综合改革服务包（2025版）

一、基础服务包

1.建立电子健康档案，实时动态更新签约居民健康管理和诊疗相关信息。

2.明确家庭医生和联系人，由家庭医生通过电话、微信、信息平台等方式建立互动联系关系，指导和协助签约居民开展自我健康管理。

3.提供健康指导服务，普及健康素养基本知识与技能（含减盐减油科普宣教内容），分类分步推动提供基础性、针对性、个性化的全民健康体检服务，指导居民定期体检，及时发现和预防疾病。针对辖区居民主要健康问题，基层医疗卫生机构每月至少举办1次健康知识讲座，并提前发布有关信息。

4.提供预约诊疗服务。基层医疗卫生机构对有就医需求的签约居民提供门急诊预约服务，对急诊患者开辟绿色就医通道，对病情复杂且超出诊疗能力的，帮助预约上级医院转诊服务。

二、增值服务包

（一）公共卫生服务

1.慢病患者健康管理服务。为辖区高血压、2型糖尿病、慢阻肺病、肺结核、严重精神障碍等慢病患者提供4次面对面随访服务，包括血压、血糖、身高、体重、心率、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规检查，口腔、视力、听力、运动功能判断，指导规范服药，并综合评估是否存在危急情况，对危急情况者提供转诊服务。

2.老年人健康管理服务。为辖区65岁以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂四项、心电图、腹部B超等常规检查，并告知评价结果，进行相应健康指导。提供1次中医药健康管理服务，包括中医体质辨识和中医药保健指导等。

3.0—6岁儿童健康管理服务。为辖区新生儿提供家庭访视和满月健康管理，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、口腔发育等情况；为婴幼儿提供健康管理服务，分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄提供8次随访服务，在6—8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测服务，在6、12、24、36月龄时分别进行1次听力筛查；为学龄前儿童提供1次健康管理服务，包括体格检查、心理行为发育评估、血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、口腔保健等健康指导。在6、12、18、24、30月龄时，对儿童家长进行儿童中医药健康指导。

4.0—6岁儿童预防接种服务。为辖区0—6岁儿童建立预防接种档案，根据国家免疫规划疫苗免疫程序，采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知相关人群按时接种疫苗。发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》要求进行处理和报告。

5.孕产妇健康管理服务。为辖区孕产妇提供孕早、中、晚期健康管理服务，建立母子健康手册，进行产前检查和健康状况评估，提供一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎等常规检测服务；提供产后访视和产后42天健康检查服务，评估产妇恢复情况，指导母乳喂养、新生儿护理、产褥期保健、心理保健、预防生殖道感染、产妇和婴幼儿营养等。

（二）普通门诊诊疗服务

1.挂号（含线上预约）；

2.建立电子病历，核实就诊者信息，询问病情，听取主诉，病史采集；

3.一般体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、头颈、胸部、腹部、四肢、关节等常规检查；

4.开具检查单，根据病情提供治疗方案；

5.根据治疗方案提供注射服务；

6.除特定政策清单项目外的基本医保目录内项目；

7.特定政策清单项目：

（1）常用药品不低于30种。包括但不限于高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、上呼吸道感染、腹泻等常见疾病的常用化学药品。根据本地疾病谱、基层合理用药指南等，从国家基本药物、医保目录甲类药品、国家集采药品中遴选并制定常用药品目录，区域内乡村医疗卫生机构均按要求配备使用。

（2）常规项目10项。①尿常规检查；②粪便常规检查；③ABO红细胞定型；④血细胞分析；⑤葡萄糖测定；⑥糖化血红蛋白测定；⑦血脂两项测定；⑧常规心电图检查；⑨小清创缝合；⑩小换药。

三、个性化服务包

（一）老年人健康包。包括上门巡诊，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、肿瘤五项、血糖检测，心电图检查，眼底镜检查，胸部透视（只曝光，不出片），颈动脉彩超检查，肝、胆、脾、胰腺、双肾彩超检查（女性可增加子宫、附件彩超检查；男性可增加膀胱、前列腺彩超检查），体质辨识与指导、艾灸、拔罐、推拿、刮痧、耳穴埋豆、穴位贴敷等。

（二）儿童健康包。包括皮肤、五官、心肺、腹部、四肢等体格检查，身高、体重、头围、骨密度测定等生长发育评估，微量元素六项、眼视力、IG蛋白全套、贫血四项检查，中医辨证论治与膳食调理、摩腹、捏脊、穴位按揉等。

（三）孕产妇健康包。包括血压、体重、宫高腹围监测，血型、血常规、凝血五项、尿常规、肝功能、肾功能、胎心监测、糖耐量、血糖检测，B超、心电图检查，中医辨证论治与膳食调理、针灸、穴位按摩等。

（四）慢病管理包

1.高血压管理服务包。包括上门巡诊，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖检测，眼底检查，心电图检查，心脏、颈部血管彩超检查，体质辨识与指导、艾灸、拔罐、推拿、刮痧、耳穴埋豆、穴位贴敷等。

2.糖尿病管理服务包。包括上门巡诊，血糖、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂检测，尿蛋白定量、糖化血红蛋白检测，眼底检查，心电图检查，肝、胆、脾、胰腺、双肾彩超检查，双下肢血管彩色多普勒检查，双下肢自主神经功能检查，颈部血管、心脏彩超检查，体质辨识与指导、艾灸、拔罐、推拿、刮痧、耳穴埋豆、穴位贴敷等。

3.慢阻肺病管理服务包。包括痰培养，血常规检查，肺通气功能检测，胸部透视，心电图检查，脉氧饱和度测定，血气分析，指导呼吸技巧、体位排痰、有氧运动、肌肉力量等呼吸康复训练，氧疗，针灸、推拿、艾灸、食疗等中医肺康复疗法。

4.肺结核管理服务包。为65岁以上老年人和糖尿病患者，提供1次胸部影像学检查。为辖区内确诊的常住肺结核患者，按照《肺结核患者健康管理服务规范》，提供筛查、推介转诊、入户随访、督导服药、结案评估等健康管理服务。

（五）医疗康复服务包

1.肿瘤患者康复服务包。包括上门随访，尿常规、肝肾功能检查，心电图、彩超检查，安宁疗护服务等。

2.脑卒中患者康复服务包。包括上门随访，尿常规、肝肾功能检查，心电图、彩超检查，帮助指导自理能力、运动功能恢复等。

3.严重精神障碍康复服务包。包括上门随访，体重、血压、尿常规、肝肾功能检测，心电图、B超检查，指导患者居家康复和应急处置等。

（六）上门服务包。

为行动不便、卧床患者提供上门诊疗服务，为年老体弱、行动不便、卧床等有需要的两病、特门、双通道患者提供上门送药、护理、康复等服务。

附件2

鼎城区基层门诊统筹综合改革试点工作

考核办法

为科学评价我区基层门诊统筹综合改革试点工作成效，规范服务行为，提升服务质量，确保“资金包”（含公卫经费与医保基金）高效安全使用，落实“结余留用、超支不补”激励约束机制，根据《常德市鼎城区基层门诊统筹综合改革试点实施方案》及相关文件精神，特制定本办法。

一、考核目的

通过客观、公正、量化的考核，引导签约基层医疗卫生机构（以下简称“签约机构”）规范诊疗行为，做实家庭医生签约服务，提升“资金包”使用效能，有效控制不合理医疗费用，确保参保群众获得优质便捷的门诊服务，实现“群众得实惠、机构得发展、基金得安全”的改革目标，并为年终清算、结余留用比例确定提供直接依据。

二、考核原则

1.目标导向，突出重点：紧扣改革核心目标（提升门诊保障水平、做实签约服务、控制费用、基金安全），重点考核服务包履约、费用控制、基金效率、群众满意度等。

2.量化为主，客观公正：考核指标以可量化、可采集的数据为主，结合必要的过程评价，确保结果客观、可比、公正。

3.激励约束，结果挂钩：考核结果直接、刚性挂钩“资金包”结余留用比例及清算金额，强化激励先进、鞭策后进的导向作用。

三、考核对象

参与鼎城区基层门诊统筹综合改革试点的签约基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心及其一体化管理的村卫生室/社区卫生服务站）。

四、考核周期

考核年度与自然年度一致（1月1日至12月31日）。年度考核原则上于次年3月底前完成。

五、考核内容

（一）基本指标。包括参保门诊患者自费率、参保人员年住院率、签约居民在签约医院门诊就诊率、门诊综合改革签约率、签约居民政策知晓率、签约居民履约满意率、签约服务履约情况、服务包履约情况、重大疾病健康管理等。

（二）协议管理。包括定点医疗机构履行医疗保险服务协议情况、医保政策落实情况、医疗服务行为规范情况等。

（三）加扣分项。凡获得国家省市县级表彰，示范点、典型案例被上级肯定，承担医保工作任务成绩突出，辖区村卫生室开通率达到100%，“两病”门诊用药保障规范化管理达到100%，基层医疗机构药品零差率达到100%，辖区居民参保率提高的均可视情况加分。凡骗保被查处，被群众投诉造成负面影响，推诿或拒收门诊就诊，拒绝签约或履约，门诊额度违规聚焦使用，辖区居民参保率降低的均予扣分。

六、考核结果等级划分

考核等级设优秀、良好、合格、不合格四个等次，考核得分85分（含）以上为优秀，85分以下至70分（含）为良好，70分以下至60分（含）为合格，得分60分以下或存在重大违规问题（如系统性骗保、重大安全事故等）实行一票否决，直接定为不合格。

七、考核结果应用

考核结果直接应用于年度“资金包”清算及结余留用资金分配：

1.清算资金池核定

资金池=年底清算结余额未超过门诊预算总额25%的部分+公卫经费核定部分。超支部分由签约机构自行承担。

2. 结余留用分配规则

结余适当留用。年底清算结余额未超过门诊预算总额25%的部分，依据考核结果，不合格等次的不予留用，合格及以上等次的，按定点医疗机构考核评估情况转化为百分比留用（如：优秀的留用100%，良好的留用90%，合格的留用70%）；超过25%的部分，全额留存医保基金。

八、附则

1.本办法由区医疗保障局会同区财政局、区卫生健康局负责解释。

2.本办法自发布之日起施行，适用于鼎城区基层门诊统筹综合改革试点期间。

3.上级部门有新规定的，从其规定。

附件3

鼎城区基层门诊统筹综合改革基本评估指标体系