《常德市鼎城区医疗保障局关于<常德市鼎城区基层门诊统筹综合改革试点实施方案（征求意见稿）>公开征求意见的通知》的政策解读

一、政策背景

为加快推进省委十二届七次全会部署的三医联动、六医协同集成改革落实落地，进一步提高门诊医疗保障水平，深化医保支付方式改革，创新健康增值服务赋能基本医保参保机制和家庭医生签约服务提升行动，根据湖南省医疗保障局等三部门《关于深化基层门诊统筹综合改革试点的通知》（湘医保发〔2025〕25号）、常德市医疗保障局等三部门《关于印发<常德市基层门诊统筹综合改革试点实施方案>的通知》（常医保发〔2025〕8号）精神，结合鼎城区实际，制定本方案。

二、起草过程

为确保基层门诊统筹综合改革有序推进，切实提升参保群众就医获得感，鼎城区严格对标上级政策要求，结合辖区医疗资源分布、参保群众需求等实际情况，通过部门会商、征求基层医疗卫生机构及群众意见等环节，反复修改完善，形成了《常德市鼎城区基层门诊统筹综合改革试点实施方案》。

三、主要内容

本方案围绕基层门诊统筹综合改革，明确了总体目标、实施范围、核心内容及工作要求，具体如下：

（一）总体目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，通过统筹制定“资金包”“政策包”“服务包”，提升门诊医疗保障水平，增强参保人就医获得感；助推家庭医生签约服务，强化分级诊疗，完善“防、筛、诊、治、管、康”全链条管理服务体系，最终实现“群众得实惠、机构得发展、基金得安全”。

（二）改革启动时间及范围

2025年7月起，在玉霞街道、蒿子港镇启动试点；后续将根据试点评估结果，适时扩大至全区其他乡镇（街道），最终实现全面覆盖。非试点地区仍按现行普通门诊统筹政策执行。

（三）改革核心内容

1.“三包”整合：在试点地区整合基层医保基金和基本公共卫生服务资金形成“资金包”，统筹相关政策形成“政策包”，集成服务形成“服务包”（含基础服务包、增值服务包、个性化服务包），依托基层医疗卫生机构，通过家庭医生签约服务开展按人头付费改革。

2.医保政策细则：

居民医保：按“总额预算、包干支付、结余留用、超支不补”原则实施，筹资标准为每人每年75元，签约居民在签约机构门诊就诊不设起付线，政策范围内费用按70%报销（特定项目按90%），不收取诊查费；个性化服务包自愿选择、个人付费。

职工医保：签约职工叠加享受改革政策与职工门诊共济政策，优先执行改革政策，限额用完后按共济政策执行；其基础人头费、待遇水平、支付方式与居民医保改革标准一致。

3.签约与管理：参保人自愿签约，在试点地区选择一家基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室等，二级水平机构除外）签约，一个周期内不得变更；定点机构需规范诊疗行为，通过省医药集采平台采购药品，严格落实药品销售零加成政策。

4.考核与清算：由区医保局牵头，会同卫健、财政部门制定评估办法，考核内容包括住院人次增长率、群众满意度等，结果分优秀、良好、合格、不合格四等，与年终清算资金分配挂钩，实行“结余留用、超支不补”。

（四）工作要求

1.加强组织领导：做好政策宣传解读、费用清算及新老政策衔接，监测改革运行情况并动态调整保障范围。

2.强化部门协同：区医保局负责改革组织实施与基金监管，区卫健局负责家庭医生签约及服务规范，区财政局负责资金拨付与使用监管，形成工作合力。

3.严格监督管理：规范协议管理，运用大数据等手段监管签约履约、医疗行为等，严厉打击虚假签约、冒名就医等违规行为，确保基金安全。

常德市鼎城区医疗保障局

2025年7月10日