常德市鼎城区医疗保障局行政处罚决定书 常鼎医保处字〔2025〕第12号

当事人名称：常德浦元医院有限公司

主体资格证件名称及号码：营业执照91430703MA7M8NL930

地址：湖南省常德市鼎城区灌溪镇浦沅小区19栋101号

法定代表人：张斌

2025年5月26日，常德市医疗保障局对我局下发了《关于常德浦元医院投诉举报线索的交办函》，交办函中指出2025年5月22日常德市医疗保障局组织队伍对常德浦元医院有限公司进行了专项飞行检查，专项飞行检查发现当事人涉嫌串换项目收费、超标准收费等问题。

2025年6月12日，经局领导批准，对常德浦元医院有限公司予以立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人2023年5月1日至2025年4月30日期间存在以下违规事实：

1.超标准收费。①悬空灸收费30元/次。根据《常德市医疗保障局关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》（常医保发〔2024〕7号）附件1-1《常德市中医灸法、拔罐、推拿类医疗服务价格项目及价格标准》第一项，悬空灸应收费26元/次，悬空灸属于超标准收费。2023年5月1日-2024年12月31日，涉及433人次，造成医保基金损失1420.24元（属于居民医保基金）；②X线计算机体层（CT）螺旋平扫收费230元。根据《常德市现行医疗服务价格项目目录（2022）》（常医保发〔2022〕16号）第210300001-3项、（常医保发〔2024〕3号）第210300001-3项：一级医院，X线计算机体层（CT）螺旋平扫收费应按市三类价格B等收费77元，每增加一个部位加收50%，应收费为115.5元。X线计算机体层（CT）螺旋平扫属于超标准收费。2023年5月1日-2025年4月30日，涉及146人次，核减已追回的309.96元，造成医保基金损失7881.37元（属于职工医保基金）。

2.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。当事人使用红外线特定电磁波治疗仪（TDP）治疗按照深部热疗（120元/次，医保报销目录内项目）收费。根据《常德市医疗服务价格项目目录（2024年版）》（常医保发〔2024〕3号）文件，编码第240700001深部热疗项目内涵：采用一组电容场热疗源所产生的物理能量作用于人体，在人体组织中发生离子运动和偶极子的旋转运动，在振荡过程中产热，以达到治疗目的，多用于肿瘤的治疗。编码第340100001红外线治疗项目内涵：“远、近红外线：TDP、近红外线气功治疗、红外线真空拔罐治疗红外线光浴治疗、远红外医疗舱治疗分别参照执行”。根据以上项目内涵，使用红外线特定电磁波治疗仪（TDP）治疗应按红外线治疗（9元/次，医保报销目录外项目）收费。以上行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。2023年5月1日-2024年12月31日，涉及193人次，核减自查自纠已退回437元，造成医保基金损失14755.96元（属于居民医保基金）。

3.药品加价销售超100%。部分药品销售价超过采购价的100%。违反了《《常德市定点住院医疗机构医保服务协议书》（非DIP）（2023）第三章第三十条第五项：“公立医疗机构药品、耗材销售价格不能高于省、市医院平台采购价。民营医疗机构销售同类别、同规格、同厂家的药品、耗材销售价格不得高于同级别的公立医疗机构销售价格；同类别、同规格、不同厂家的药品、耗材销售加成不能超过100%，且销售价格不得高于同级别公立医疗机构的销售价格”。《常德市医疗保障定点医疗机构医保服务协议书》（2024）第三章第三十四条第六项：“公立医疗机构药品、耗材销售价格不能高于省、市医院平台采购价。民营医疗机构销售同类别、同规格、同厂家的药品、耗材销售价格不得高于同级别的公立医疗机构销售价格；同类别、同规格、不同厂家的药品、耗材销售加成不能超过100%，且销售价格不得高于同级别公立医疗机构的销售价格”。《常德市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2025）第四章第四十九条第二款：“乙方为非公立医疗机构的、按照公平合理、诚实信用、质价相符的原则确定所提供药品、医用耗材价格且药品、耗材销售加成不能超过100%”之规定。统计当事人2023年5月1日-2025年4月30日药品采购与销售情况，共有221种药品加价销售超过100%，造成医保基金损失69798.08元（其中居民医保基金34499.76元，职工医保基金35298.32元）。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《营业执照》、《医疗机构执业许可证》复印件各1份、法定代表人张斌身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

证据二：部分患者的病历资料复印件及费用清单，现场检查笔录，证明该院超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的具体违规情况。

证据三：当事人签字盖章的医保取证单，证明当事人超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算造成医保基金损失的汇总情况。

证据四：当事人提供的2023年5月1日-2024年12月30日期间医保已出院患者费用与结算明细名单。证明当事人超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算造成医保基金损失明细。

证据五：当事人签字盖章的医保取证单、部分患者的病历资料复印件及费用清单、现场检查笔录、询问笔录、药品采购发票复印件以及当事人提供的2023年5月1日-2025年4月30日期间药品加价销售超100%明细表、药品编码表、医保服务协议，证明当事人药品加价销售超100%的具体违规情况及违规明细。

证据六：常德浦元医院有限公司法定代表人张斌、医保办主任曾芳芳、中医理疗师朱亚的询问笔录，证明当事人对超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、药品加价销售超100%等项目费用的陈述、申辩情况。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年8月29日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（常鼎医保罚告字〔2025〕第13号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人超标准收费的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的规定，共造成医保基金损失9301.61元（其中居民医保基金1420.24元，职工医保基金7881.37）。将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款的规定，共造成医保基金损失14755.96元（属于城乡居民医保基金）。药品加价销售超100%的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款的规定。造成医保基金损失69798.08元（其中居民医保基金34499.76元，职工医保基金35298.32元）。共计造成医保基金损失93855.65元。（其中居民医保基金50675.96元，职工医保基金43179.69元）

综上，当事人超标准收费的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的规定，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、药品加价销售超100%的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款的规定，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项、第（六）项、第（七）项，参照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》第2点一般C档：“造成的医疗保障基金损失在5000元以上5万元以下的，或造成的医疗保障基金损失占上年度医保基金支付总额0.003%以上，0.03%以下的。责令退回损失基金，处损失基金金额1.5倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务”、第2点较重B档：“造成的医疗保障基金损失在5万元以上50万元以下的，或造成的医疗保障基金损失占上年度医保基金支付总额0.03%以上，0.3%以下的。责令退回损失基金，处损失基金金额2倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门9个月涉及医疗保障基金使用的医药服务”。现责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金93855.65元，当事人已退回损失医保基金17400.2元，还应退回损失医保基金76455.45元（其中居民医保基金34499.76元，职工医保基金41955.69元）。并对当事人做出如下行政处罚：对超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为处造成损失金额1.5倍的罚款36086.35元，对药品加价销售超100%的行为处造成损失金额2倍的罚款139596.16元。合计处罚金额175682.51元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金76455.45元（其中居民医保基金34499.76元，职工医保基金41955.69元）分别缴到：

城乡居民医保基金账户

收款银行：常德农村商业银行股份有限公司鼎城支行

户名：常德市鼎城区医疗保障局医保支出户

账号：840130000000133410001

城镇职工医保基金账户

收款银行：中国建设银行股份有限公司常德鼎城支行

户名：常德市鼎城区医疗保障局基金支出户

账号：43050168713709333329-0002

将罚款175682.51元缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司常德阳明支行

户名：常德市鼎城区财政局非税收入汇缴结算户

账号：1908076429200000501

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向鼎城区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向澧县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

常德市鼎城区医疗保障局

2025年9月8日