常德市鼎城区卫生健康局行政处罚决定书 常鼎卫医罚字〔2026〕2号
当事人：李**，男，汉族，54岁。公民身份号码：4324**********1676。住址：湖南省常德市鼎城区牛鼻滩镇**组。联系电话：155742*****。
鼎城区卫生健康局接到常德市医疗纠纷调解委员会《行政调查建议函》：患者胡**家属张**与鼎城区玉霞街道**卫生服务站(以下简称“**卫生服务站”)医疗纠纷一案调解期间，患者家属张**反映核心争议事项如下：一是**卫生服务站为患者胡**诊疗时，首次开具的处方记载药物为“头孢”，但患者被转至常德市第四人民医院救治过程中，提供的处方擅自于“头孢”后增补“噻肟”二字，将处方药物变更为“头孢噻肟”，其认为该行为属篡改处方，且头孢噻肟类抗生素疑似超出基层卫生服务机构诊疗权限及处方管理规范。二是**卫生服务站开具“阿奇霉素”已实际为患者注射半剂，但其擅自于处方上手写备注“ 未发、未注射”，该备注内容与实际诊疗情况不符。另外，**卫生服务站及其医务人员在调解会中陈述“在对患者胡**实施诊疗全过程中，未建立病历档案资料”。
鼎城区卫生健康局于2026年2月2日立案，行政执法人员进一步调查取证，2026年3月13日，案件调查终结。
现查实：2025年9月11日，医生李**在鼎城区玉霞街道**卫生服务站为患者胡**诊治，开具了两张处方，其中记载药物为“头孢”的处方系原始处方，记载药物为“头孢噻肟”的处方系誊抄处方。原始处方存在临床诊断记录不详、药物“头孢”书写不完整的情况，属于处方填写不规范。誊抄处方中将药物“头孢”补充为“头孢噻肟”是为了便于120医护人员了解患者胡**的用药情况，此行为不属于篡改处方。誊抄处方中“阿奇霉素”处备注“未注射”，实际有部分注射，属于处方填写不规范;诊治过程中医生李**只为患者胡**开具处方和在《鼎城区乡镇医疗机构门(急)诊病人就诊登记》中记录患者胡**就诊情况，未给患者胡**建立完整的门诊病历。综上，医生李**存在未按规定为患者胡**填写病历资料的行为。
上述事实有以下证据为证：
(一)书证：1.常德市医疗纠纷调解委员会《行政调查建议函》复印件1份;2.鼎城区玉霞街道**卫生服务站《医疗机构执业许可证》副本复印件1份;3.李**、胡*、张**居民身份证复印件各1份;4.李**《医师资格证书》复印件1份、《医师执业证书》电子版截图打印件1份;5.患者胡**处方复印件2张;6.《鼎城区乡镇医疗机构门(急)诊病人就诊登记》复印件1份，共2页;7.《责令改正通知书》1份。
(二)当事人陈述：李**《询问笔录》1份。
(三)证人证言：1.胡*《询问笔录》复印件1份;2.张**《询问笔录》复印件1份。
(四)《现场笔录》复印件1份。
(五)视听资料：行政执法记录1份。
本局已于2026年3月24日向你直接送达了《行政处罚事先告知书》(常鼎卫医罚告字〔2026〕2号)，告知拟作出行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容，并告知你依法享有陈述、申辩和要求听证的权利，你当场签字确认，并表示放弃陈述、申辩和听证。
2026年4月7日，本局对你未按规定填写病历资料案组织集体讨论，集体讨论认为：你未按规定为患者胡**填写病历资料的行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料”的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款;情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动;构成犯罪的，依法追究刑事责任：……(四)未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历;”的规定予以行政处罚。参照《湖南省卫生健康行政处罚裁量权基准(2024版)》(湘卫发[2024]3号)“第一章第六节《医疗纠纷预防和处理条例》六、违法行为：未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历【处罚依据】《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项……【裁量基准】1.从轻情形：未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历资料，涉及 6名以下患者的。处罚标准：给予警告，并处1万元以上2万元以下的罚款。”的规定，你未按规定为患者胡**填写病历资料的行为，仅涉及1名患者，属从轻情形的违法行为。
本案违法事实清楚，证据确凿，程序合法，裁量适当。本局集体讨论形成一致意见，经局领导审批同意，除责令立即改正之外，决定予以你：1.警告;2.罚款人民币壹万元整(10000元)的行政处罚。
限你收到本决定书之日起15日内将罚款缴至中国工商银行股份有限公司常德阳明支行。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第(一)项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。
你如不服本行政处罚决定，可在收到本行政处罚决定书之日起60日内向常德市鼎城区人民政府申请行政复议，或者6个月内向常德市澧县人民法院起诉，但不得停止执行本行政处罚决定。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
常德市鼎城区卫生健康局
2026年4月9日
