常德市鼎城区医疗保障局行政处罚决定书 常鼎医保处字〔2026〕第1号
当事人名称:常德市鼎城区周家店镇卫生院
主体资格证件名称及号码:事业单位法人证书124307037880193122
地址:湖南省常德市鼎城区鼎城区周家店镇墟场
法定代表人(负责人):丁卫
根据常德市鼎城区医疗保障局医保基金管理突出问题专项整治第一批次联合检查中发现当事人涉嫌超标准收费、过度诊疗违规使用医保基金的行为。
2026年4月16日,经领导批准,对当事人予以立案调查。
经依法依规程序立案调查,当事人存在以下违规事实:
1.超标准收费。①B超常规检查。《常德市医疗服务价格项目目录(2024年版)》(常医保发〔2024〕3号)项目编码220201002B超常规检查执行基层价格18元/部位,经查阅住院患者廖国香(住院号2024001072)、患者李美丽(住院号2024001064)病历收费清单显示25元/部位。属于超标准收费,超标准收取7元/部位。通过调取结算数据扣除智能审核11人次后,共涉及242人次,涉及违规金额1694元,涉及使用医保基金1160.40元。②三人间。《常德市医疗服务价格项目目录(2022年版)》(常医保发〔2022〕16号)项目编码110900002执行基层价格17元/日,经查阅住院患者田和清(住院号2025001455)、蔡光明(住院号2024000103)病历收费清单显示床位费(三人间)收费21元/日,属于超标准收费,超标准收取4元/日。通过调取结算数据扣除智能审核34人次后共涉及2516人次,涉及违规金额10064元,涉及使用医保基金6893.84元。③特大换药。《常德市医疗服务价格项目目录(2024年版)》(常医保发〔2024〕3号)特大换药项目编码120600001执行基层价格25元/次(创面在40cm²以上),经现场查阅患者陶先枝病历(住院号2025000862)“左下肢15cm裂伤,缝合18针”特大换药收取费共计收费(25×10=250元)。常德市医疗服务价格项目目录(2024年版)》(常医保发〔2024〕3号)特大换药项目编码12050600002执行基层价格15元/次(创面在30-40cm²之间)应收费(15×10=150元)涉及违规金额(250-150=100)元。类似患者李大让住院号2025001753“右背部硬块直径15cm×1cm”收取特大换药25×2=50元,应按大换药标准收取,属于超标准收费,超标准收取10元/次,通过调取结算数据共涉及172人次,涉及违规金额1720元,涉及使用医保基金1178.2元。④大换药。常德市医疗服务价格项目目录(2024年版)》(常医保发〔2024〕3号)大换药项目编码12050600002执行基层价格15元/次(创面在30-40cm²以上),《常德市医疗服务价格项目目录(2024年版)》(常医保发〔2024〕3号)中换药(创面在15-30cm²之间)项目编码120600003执行基层价格9元/次,经现场查阅患者鲁观政病历(住院号2025000727)病历首次病程记录描叙“头部可见长约8cm”创口。何有鹏(住院号2025000949)首次病程记录描叙“左上肢可见约10cm”创口,属于超标准收费,超标准收取6元/次。通过调取结算数据共涉及440次,涉及金额2640元,涉及使用医保基金1808.40元。⑤大清创缝合。《常德市医疗服务价格项目目录(2024年版)》(常医保发〔2024〕3号)大清创缝合项目编码120500001(创面在30cm²以上)154元/次,常德市医疗服务价格项目目录(2024年版)》(常医保发〔2024〕3号)中清创缝合项目编码120500002(创面在15-30cm²之间)77元/次,经查阅周桂元(住院号2025000984)病历入院记录描叙“创口大小约10cm”收取大清创缝合154元/次,陈谋斌住院号2025001430首次病程记录描叙“双膝关节创口3×3和双足创口2×2”收取大清创缝合154元/次。根据文件规定应收取中清创缝合,属于超标准收费,超标准收取77元/次。通过调取结算数据扣除智能审核1人次后共涉及33次,涉及金额2541元,涉及使用医保基金1740.59元。
2.过度诊疗。彩色多普勒加收《常德市医疗服务价格项目目录(2024年版)》(常医保发〔2024〕3号)彩色多普勒常规检查项目编码220301001执行基层价格58元/部位,每增一个部位加收40元,经现场查阅沈善球(住院号2025001020)病历诊断“右侧面部烧伤、脑血管病”。陶先枝(住院号2025000862)病历诊断“下肢开放性伤口、慢性胃炎”医嘱均开具彩超多普勒常规检查并加收一个部位,实际行腹部与泌尿系彩色多普勒检查,两名患者既往及此次住院均无腹部与泌尿系统疾患,也无相关体征与临床表现,住院常规直接开具腹部与泌尿系彩超属于过度诊疗。多普勒加收过度诊疗共涉及119人次,涉及违规金额4760元,加上以上两名患者的多普勒常规检查也存在过度检查情况,涉及违规金额116元,共涉及违规使用医保基金3340.06元。
以上2类6个问题违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定,涉及3522人次,造成医保基金损失16121.49元(其中城乡居民医保基金15933.11元,城镇职工医保基金188.38元)。上述事实,主要有以下证据证明:
证据一:当事人《事业单位法人证书》、《医疗机构执业许可证》复印件各1份、法定代表人丁卫身份证复印件1份,证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。
证据二:当事人法定代表人授权委托书1份,委托代理人的身份证复印件1份,证明当事人的授权委托情况。
证据三:部分患者的病历资料复印件及费用清单,常德市鼎城区周家店镇卫生院医保专干易霞、常德市鼎城区周家店镇卫生院副院长曾凡斌(被委托人)的询问笔录,行政检查现场记录,医保病历评审表,证明该院超标准收费、过度诊疗的具体违规情况。
证据四:常德市鼎城区周家店镇卫生院2024年3月1日-2026年2月28日期间超标准收费、过度诊疗出院患者医保结算明细数据;证明当事人造成医保基金损失明细。
证据五:当事人签字盖章的医保取证单,证明当事人超标准收费、过度诊疗的情况以及造成医保基金损失的汇总情况。
以上证据均经当事人、证据提供人确认质证,且未提出异议,办案人员依法收集,与本案具有真实性和关联性,足以证明案件事实。
2026年5月14日,本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》(常鼎医保罚告字〔2026〕第3号),告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据,并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容,也不需要举行听证。在法定期限内,当事人未行使陈述、申辩权,未要求举行听证。
本局认为,当事人超标准收费、过度诊疗的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、参照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》第二点一般C档、应对当事人超标准收费(三人间)的问题责令改正,退回损失基金,建议对当事人三人间超标准收费的问题处造成损失金额1.5倍罚款,共处罚金额10340.76元、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项、参照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》第二点轻微D档、应对当事人超标准收费(特大换药、大换药、大清创缝合、B超常规检查)、过度诊疗的问题责令改正,退回损失基金,建议对当事人对上述行为处造成损失金额1倍的罚款,共处罚9227.65金额。
综上,应责令当事人改正上述违法行为,并退回损失医保基金16121.49元(其中城乡居民医保基金15933.11元,城镇职工医保基金188.38元),建议对当事人处造成损失金额罚款19568.41元。
请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定,将退回的医保基金16121.49元(其中城乡居民医保基金15933.11元,城镇职工医保基金188.38元)分别缴到:
城乡居民医保基金账户
收款银行:常德农村商业银行股份有限公司鼎城支行
户名:常德市鼎城区医疗保障局医保支出户
账号:840130000000133410001
城镇职工医保基金账户
收款银行:中国建设银行股份有限公司常德鼎城支行
户名:常德市鼎城区医疗保障局基金支出户
账号:43050168713709333329-0002
将罚款19568.41元缴到:
收款银行:中国工商银行股份有限公司常德阳明支行
户名:常德市鼎城区财政局非税收入汇缴结算户
账号:1908076429200000501
逾期不缴纳罚款的,根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定,每日按罚款数额的3%加处罚款,根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定,经催告后仍不履行的,将依法申请人民法院强制执行。
如对本处罚决定不服,可在接到本处罚决定书之日起六十日内向鼎城区人民政府申请复议,也可以于六个月内依法向澧县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间,行政处罚不停止执行。
常德市鼎城区医疗保障局
2026年5月22日
