常德市鼎城区医疗保障局行政处罚决定书 常鼎医保处字〔2026〕第2号
当事人名称:常德市鼎城区中河口镇卫生院
主体资格证件名称及号码:事业单位法人证书124307034464523513
地址:湖南省常德市鼎城区鼎城区中河口镇墟场
法定代表人(负责人):刘保军
根据常德市鼎城区医疗保障局医保基金管理突出问题专项整治第一批次联合检查中发现当事人涉嫌超标准收费、重复收费、串换项目收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金的行为。
2026年4月16日,经领导批准,对当事人予以立案调查。
经依法依规程序立案调查,当事人存在以下违规事实:
1.超标准收费-大换药。根据《常德市医疗服务价格项目目录(2022年版)》(常医保发〔2022〕16号)、《常德市医疗服务价格项目目录(2024年版)》(常医保发〔2024〕3号),E120600002大换药创面在40-30cm2之间基层价格15元/次,E120600004创面在15cm2以下基层价格6元/次。现场翻阅病历,患者陈瑞林,住院号2025000876,专科情况描述病例描述“右脚背外侧3*4cm²创口,右3-5趾骨骨折”患者仅能收取小换药,但该患者收取大换药17次。涉及违规金额153元。类似患者黄生红(住院号2025000970),病历描述伤口3*4cm肿块收取大换药5次,超标准收费45元。患者龙仁清(住院号2025000887),住院病历未描述伤口情况,诊断为急性气管支气管炎,收取大换药45元。以上共计违规金额243元。违规使用的医保基金为154.18元(均属于城乡居民医保基金)。
2.超标准收费-数字化摄影(DR)。根据《常德市医疗服务价格项目目录(2024年版)》(常医保发〔2024〕3号)D210102015数字化摄影(DR)最高限额160元。查阅患者刘姣英(门诊结算单号M2024091300080)、毛先贵(门诊结算单号M2024090700066),一次就诊数字化摄影项目超过最高限额,调取2024年3月1日到2026年2月28日的数据发现共涉及3人次,涉及违规金额48元。违规使用医保基金为30.46元(城乡居民医保基金25.38元,城镇职工医保基金5.08元)。
3.重复收费-乙型肝炎核心抗体测定(Anti-HBc)。根据《常德市医疗服务价格项目目录(2022年版)》(常医保发〔2022〕16号)、《常德市医疗服务价格项目目录(2024年版)》(常医保发〔2024〕3号),H250403009乙型肝炎核心抗体测定(Anti-HBc)基层价格3元/次。现场翻阅病历,患者周桂芳(住院号2024000548)、周春玫(住院号2024000519),诊断均为日本血吸虫病,医嘱开具乙型肝炎核心抗体测定,检查报告可见一次结果,收费11次,属于重复收费。通过调取2024年3月1日到2026年2月28日的数据发现涉及违规295人次,违规金额8850元,智能审核平台已扣除违规金额120元所涉及的医保基金,故该问题未退的违规使用医保基金5539.19元(均属于城乡居民医保基金)。
4.串换项目收费-血常规分析串换为凝血常规。根据《常德市医疗服务价格项目目录(2022年版)》(常医保发〔2022〕16号)、《常德市医疗服务价格项目目录(2024年版)》(常医保发〔2024〕3号)H250101015血细胞分析基层收费6元/套,全血细胞计数+五分类加收10元;共计收费16元。查阅患者朱兰芳(住院号2025000899)、患者文良珍(住院号2026000040)、患者杨英(住院号2024000064),医嘱实际开具血细胞分析(医保目录编码002501010150200),实际行血常规分析,应收16元/次,但在医保系统中显示该项串换成凝血常规(医保目录编码432502031010000)收取18元/次,多收取2元/次,属于串换项目收费,调取2024年3月1日到2026年2月28日的数据发现涉及2889人次,涉及违规金额5778元。违规使用医保基金3666.14元(城乡居民医保基金3634.42元,城镇职工医保基金31.72元)。
5.串换项目收费-总蛋白测定串换为血清碱性磷酸酶与血清γ-谷氨酰基转移酶测定。根据《常德市医疗服务价格项目目录(2022年版)》(常医保发〔2022〕16号)、《常德市医疗服务价格项目目录(2024年版)》(常医保发〔2024〕3号),白蛋白测定基层收费3元,血清碱性磷酸酶与血清γ-谷氨酰基转移酶测定分别收费6元,经查,院方医嘱开具肝功能检查,实际肝功能试剂有六种检测试剂,对应能检测出来10项检测结果,医嘱打包肝功能可收费项目与实际检测项目不相符合,通过进一步核实,院方将总蛋白项目串换为血清碱性磷酸酶与血清γ-谷氨酰基转移酶测定收费。调取2024年3月1日到2026年2月28日的数据,涉及2377人次,违规金额21393元,涉及违规使用医保基金13573.90元(城乡居民医保基金13436.81元,城镇职工医保基金137.05元)。
6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-中药饮片。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定:标注“口”的饮片单独使用时不予支付,且全部由药品目录中标注“口”的饮片组成的处方也不予支付。查阅患者朱爱珍(门诊结算单号M2023082300059),开具单方枸杞并纳入统筹报销,胡登权(门诊结算单号M2023082200066),开具当归与天麻病纳入统筹报销,以上三种药品均为标注“口”的饮片,调取2024年3月1日到2026年2月28日的数据发现涉及4人次,涉及金额132.50元,智能审核平台已扣除违规金额30元所涉及的医保基金,故该问题未退的违规使用医保基金65.04元(均属于城乡居民医保基金)。
7.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-黄体酮注射液。现场检查查看黄体酮注射液说明书适应症:用于月经失调,如闭经和功能性子宫出血、黄体功能不足、先兆流产和习惯性流产(因黄体不足引起者)、经前期紧张综合征的治疗。查阅患者丁建武(住院号2023000945),患者高守元(住院号2026000734),均为男性,诊断为肾结石、输尿管结石。使用黄体酮注射液并纳入报销,调取2024年3月1日到2026年2月28日的数据发现涉及55人次,涉及金额245.10元,涉及违规使用医保基金155.52元(均属于城乡居民医保基金)。
以上问题共涉及金额36539.60元,违规使用医保基金为23184.39元。(城乡居民医保基金23010.54元,城镇职工医保基金173.85元)上述事实,主要有以下证据证明:
证据一:当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份,人事任命文书复印件1份,负责人刘保军身份证复印件1份,证明当事人的主体资质和负责人的相关情况。
证据二:2024年3月1日到2026年2月28日期间一次就诊数字化摄影项目超过最高限额的明细数据、单次开具乙型肝炎核心抗体测定为11次的明细数据、开展凝血常规患者的明细数据、同时开展血清碱性磷酸酶与血清γ-谷氨酰基转移酶测定的患者明细数据、性别为男性,使用黄体酮注射液的患者明细数据。
证据三:刘保军询问笔录。
证据四:部分患者的病历复印件及费用清单。
证据五:当事人法定负责人授权委托书1份,委托代理人的身份证复印件1份,证明当事人的授权委托情况。
以上证据均经当事人、证据提供人确认质证,且未提出异议,办案人员依法收集,与本案具有真实性和关联性,足以证明案件事实。
2026年5月14日,本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》(常鼎医保罚告字〔2025〕第15号),告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据,并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容,也不需要举行听证。在法定期限内,当事人未行使陈述、申辩权,未要求举行听证。
本局认为,当事人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。”的规定,经计算,上述违法行为造成医保基金损失共计23184.39元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项、第四项、第六项以及《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》(湘医保发〔2024〕14号)第二点,轻微D档“责令退回损失基金,处损失基金金额1倍的罚款;拒不改正的,责令定点医药机构暂停相关责任部门3个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。”超标准收费(大换药、数字化摄影(DR))、串换项目收费(将血常规分析串换为凝血常规收费)、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算(中药饮片、黄体酮)的问题,责令当事人改正上述违法行为,并退回损失医保基金4071.34元(城乡居民医保基金4034.54元,城镇职工医保基金36.80元),对当事人处造成损失金额1倍罚款4071.34元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项、第四项以及《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》(湘医保发〔2024〕14号)第二点,一般C档“责令退回损失基金,处损失基金金额1.5倍的罚款;拒不改正的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务”。重复收费(乙型肝炎核心抗体测定(Anti-HBc))、串换项目收费(总蛋白串换为血清碱性磷酸酶测定与血清γ-谷氨酰基转移酶测定)的问题,责令当事人改正上述违法行为,并退回损失医保基金19113.05元(城乡居民医保基金18976元,城镇职工医保基金137.05元),对当事人处造成损失金额1.5倍罚款28669.57元。
综上,现责令当事人改正上述违法行为,并退回损失医保基金23184.39元(城乡居民医保基金23010.54元,城镇职工医保基金173.85元),对当事人处造成损失金额罚款32740.91元。
请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定,将退回的医保基金23184.39元(城乡居民医保基金23010.54元,城镇职工医保基金173.85元)分别缴到:
城乡居民医保基金账户
收款银行:常德农村商业银行股份有限公司鼎城支行
户名:常德市鼎城区医疗保障局医保支出户
账号:840130000000133410001
城镇职工医保基金账户
收款银行:中国建设银行股份有限公司常德鼎城支行
户名:常德市鼎城区医疗保障局基金支出户
账号:43050168713709333329-0002
将罚款32740.91元缴到:
收款银行:中国工商银行股份有限公司常德阳明支行
户名:常德市鼎城区财政局非税收入汇缴结算户
账号:1908076429200000501
逾期不缴纳罚款的,根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定,每日按罚款数额的3%加处罚款,根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定,经催告后仍不履行的,将依法申请人民法院强制执行。
如对本处罚决定不服,可在接到本处罚决定书之日起六十日内向鼎城区人民政府申请复议,也可以于六个月内依法向澧县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间,行政处罚不停止执行。
常德市鼎城区医疗保障局
2026年5月22日
