常德市鼎城区医疗保障局行政处罚决定书 常鼎医保处字〔2026〕第4号

当事人名称:常德市鼎城区蒿子港镇中心卫生院

主体资格证件名称及号码:事业单位法人证书12430703446451666D

地址:常德市鼎城区蒿子港镇墟场

法定代表人:章青

2026年4月,鼎城区医保局在医保基金管理突出问题专项整治第一批次联合检查时发现,常德市鼎城区蒿子港镇中心卫生院涉嫌超标准收费、过度检查、过度检查、分解住院、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的问题。

经局领导批准,2025年4月16日,对常德市鼎城区蒿子港镇中心卫生院立案调查。

经依法依规依程序立案调查,当事人2024年3月1日至2026年2月28日期间存在以下违规事实:

1.超标准收费-特大换药。根据《常德市医疗服务价格项目目录(2024年版)》(常医保发〔2024〕3号),120600001特大换药创面在40cm2以上基层价格25元/次,120600002大换药创面在40-30cm2之间基层价格15元/次。现场抽查病历,患者陈西斌(住院号2025002795),诊断为面部软组织挫伤,伤口创面为16cm*2=32cm²,患者住院期间应收取大换药5次,但收取该患者特大换药5次,你单位收取特大换药属于超标准收费行为。2024年3月1日-2026年2月28日期间涉及1人次,违规金额230元,违规使用医保基金149.50元(属于居民医保基金)。

2.过度检查-降钙素原检测。根据检验项目的临床意义:降钙素原检测在临床上主要用于评估细菌感染、监测治疗效果、预测疾病严重程度、区分细菌和病毒感染、辅助诊断炎症性疾病。患者曾新吾(住院号2024002441),患者蔡桂芬(住院号2024003835),诊断分别为下肢皮肤撕裂伤、脑血管病,医嘱开具降钙素原检测属于过度检查。2024年3月1日-2026年2月28日期间涉及342人次,违规金额44118元,违规使用医保基金28676.70元(其中居民医保基金26748.15元,职工医保基金1928.55元)。

3.过度诊疗-气浆态臭氧治疗。根据检验项目的临床意义:气浆态臭氧治疗主要用于感染性疾病、心脑血管疾病、皮肤疾病、风湿疾病、慢性劳损性疾病等。患者刘元枝(住院号2025001375),诊断为慢性支气管炎,祝云华(住院号2025002177),诊断为慢性前列腺炎,患者现病史、入院主要症状、体征,未达到气浆态臭氧治疗,患者病志无记录,无诊疗计划,医嘱开具气浆态臭氧治疗属于过度诊疗。2024年3月1日-2026年2月28日期间涉及525人次,违规金额19425元,违规使用医保基金12626.25元(其中居民医保基金12148.50元,职工医保基金477.75元)。

4.分解住院-同诊断出院后次日住院。现场查看患者病历,患者肖维良(住院号2024002946),2024年6月18日因急性支气管炎住院,2024年6月24日出院,2024年6月25日又因支气管肺炎住院6天;患者周庆梅(住院号2024003388),2024年8月1日因胆囊炎住院,2024年8月8日出院,8月9日又因胆囊炎住院9天。因同诊断出院后次日住院属于分解住院。2024年3月1日-2026年2月28日期间涉及1人次,违规金额1775.28元,违规使用医保基金1153.93元(属于居民医保基金)。

5.重复收费。①收取阑尾切除费用同时收取剖腹探查术费用。根据《常德市医疗服务价格项目目录(2024年版)》(常医保发〔2024〕3号),33(三)手术治疗11、探查术只适应于术前诊断不明确或手术中因无法完成原定手术而中断的手术,不能与其他手术项目同时收费。查阅病历,患者龙刚(住院号:2024000918),诊断为急性阑尾炎,收取剖腹探查术属于重复收费。2024年3月1日-2026年2月28日期间涉及1人次,违规金额554元,违规使用医保基金360.10元(属于居民医保基金)。②收取麻醉中监测费用同时收取心电监测费用。根据《常德市医疗服务价格项目目录(2024年版)》(常医保发〔2024〕3号),330100015麻醉中监测变异分析、ST段分析、无创血压、有创血压、中心静脉压、呼气末二氧化碳、氧浓度、呼吸频率、潮气量、分钟通气量、气道压、肺顺应性、呼气末麻醉药浓度、体温、肌松、脑电双谱指数。查阅病历,患者顾新桥(住院号2025002573),诊断为双侧腹股沟疝,患者田绍海(住院号2025001340),诊断为单侧腹股沟疝,医嘱开具麻醉中监测与心电监测,心电监测属于重复收费。2024年3月1日-2026年2月28日期间涉及176人次,违规金额352元,违规使用医保基金228.80元(属于居民医保基金)。③收取输血前常规检查费用同时收取乙肝表面抗原检测费用。根据《常德市医疗服务价格项目目录(2024年版)》(常医保发〔2024〕3号),250403102输血前常规检查含乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)、丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV)、人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)、梅毒抗体测定。查阅病历,患者莫莲春(住院号2025003585),诊断为坐骨神经痛,患者李元发(住院号2025003511),诊断为肾结石伴有输尿管结石,医嘱开具输血前常规检查与乙肝表面抗原检测,乙肝表面抗原检测属于重复收费。2024年3月1日-2026年2月28日期间涉及345人次,违规金额1035元,违规使用医保基金672.75元(其中居民医保基金656.50元,职工医保基金16.25元)。

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-中药饮片。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定:标注“口”的饮片单独使用时不予支付,且全部由药品目录中标注“口”的饮片组成的处方也不予支付。查阅患者彭彦彬(门诊结算单号M2024071500039),开具单方枸杞并纳入统筹报销,黄启军(门诊结算单号M2024032300100),开具单方枸杞纳入统筹报销,以上两种药品均为标注“口”的饮片,该院将标注“口”的饮片单独支付并纳入医保报销,属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为。2024年3月-2026年2月期间涉及违规金额10583.48元,违规使用医保基金6879.26元(其中居民医保基金5936.04元,职工医保基金943.22元)。

以上问题共涉及金额78072.76元,违规使用医保基金50747.29元(其中居民医保基金47381.52元,职工医保基金3365.77元)。

上述事实,主要有以下证据证明:

证据一:当事人《营业执照》、《医疗机构执业许可证》复印件各1份、法定代表人章青身份证复印件1份,证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

证据二:部分患者的病历资料复印件及费用清单,现场检查笔录,证明该院超标准收费、过度检查、过度诊疗、分解住院、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的具体违规情况。

证据三:当事人签字盖章的医保取证单,证明当事人超标准收费、过度检查、过度诊疗、分解住院、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等造成医保基金损失的汇总情况;

证据四:当事人提供的2024年3月1日-2026年2月28日期间医保已出院患者费用与结算明细名单。证明当事人超标准收费、过度检查、过度诊疗、分解住院、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等造成医保基金损失明细;

证据五:常德市鼎城区蒿子港镇中心卫生院法定代表人章青、医保办主任刘芳、内科医师万胤求的询问笔录,证明当事人对超标准收费、过度检查、过度诊疗、分解住院、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等项目费用的陈述、申辩情况;

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证,且未提出异议,办案人员依法收集,与本案具有真实性和关联性,足以证明案件事实。

2026年5月14日,本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》(常鼎医保罚告字〔2026〕第2号),告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据,并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容,也不需要举行听证。在法定期限内,当事人未行使陈述、申辩权,未要求举行听证。

本局认为,当事人超标准收费、过度检查、过度诊疗、分解住院、重复收费等行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的规定,共造成医保基金损失43867.68元(其中居民医保基金41445.13元,职工医保基金2422.55元)。将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款的规定,造成医保基金损失6879.26元(其中居民医保基金5936.04元,职工医保基金943.22元)。

综上,当事人超标准收费、过度检查、过度诊疗、分解住院、重复收费等行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的定,将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款的规定,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第(一)项、第(二)项、第(三)项、第(六)项,参照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》第2点轻微D档:“造成的医疗保障基金损失在5000元以下的,或造成的医疗保障基金损失占上年度医保基金支付总额0.003%以下的。责令退回损失基金,处损失基金金额1倍的罚款;拒不改正的,责令定点医药机构暂停相关责任部门3个月涉及医疗保障基金使用的医药服务”、第2点一般C档:“造成的医疗保障基金损失在5000元以上5万元以下的,或造成的医疗保障基金损失占上年度医保基金支付总额0.003%以上,0.03%以下的。责令退回损失基金,处损失基金金额1.5倍的罚款;拒不改正的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务”。现责令当事人改正上述违法行为,并退回损失医保基金50747.29元(其中居民医保基金47381.52元,职工医保基金3365.77元)。并对当事人做出如下行政处罚:对当事人对超标准收费、重复收费、分解住院等行为处造成损失金额1倍的罚款2565.08元,对过度检查、过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为处造成损失金额1.5倍的罚款72273.32元。合计处罚金额74838.40元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定,将退回的医保基金50747.29元(其中居民医保基金47381.52元,职工医保基金3365.77元)分别缴到:

城乡居民医保基金账户

收款银行:常德农村商业银行股份有限公司鼎城支行

户名:常德市鼎城区医疗保障局医保支出户

账号:840130000000133410001

城镇职工医保基金账户

收款银行:中国建设银行股份有限公司常德鼎城支行

户名:常德市鼎城区医疗保障局基金支出户

账号:43050168713709333329-0002

将罚款74838.4元缴到:

收款银行:中国工商银行股份有限公司常德阳明支行

户名:常德市鼎城区财政局非税收入汇缴结算户

账号:1908076429200000501

逾期不缴纳罚款的,根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定,每日按罚款数额的3%加处罚款,根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定,经催告后仍不履行的,将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服,可在接到本处罚决定书之日起六十日内向鼎城区人民政府申请复议,也可以于六个月内依法向澧县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间,行政处罚不停止执行。

常德市鼎城区医疗保障局

2026年5月22日