常德市鼎城区医疗保障局行政处罚决定书 常鼎医保处字〔2026〕第17号

当事人名称：常德市鼎城区尧天坪镇卫生院

主体资格证件名称及号码：事业单位法人证书124307034464511485

地址：湖南省常德市鼎城区尧天坪镇

法定代表人（负责人）：张  伟

根据常德市鼎城区医疗保障局医保基金管理突出问题专项整治工作安排，对当事人进行大数据摸排，发现当事人涉嫌超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金的行为。

2026年8月13日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规程序立案调查，当事人存在以下违规事实：

1.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-复方氨基酸注射液。根据《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》规定，参保人员使用西药部分第292-309号“胃肠外营养液”需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付，通过现场检查，发现门诊患者使用复方氨基酸注射液（肠外营养液），属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。通过调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现共涉及58人次，涉及违规金额1159.20元，违规使用医保基金746.64元（城乡居民医保基金734.79元，城镇职工医保基金11.85元）。

2.重复收费－普通门诊诊查费与留观费同时收取。根据《（2024年版）常德市医疗服务价格项目目录》，普通门诊诊查费：指主治及以下医师提供的普通门诊诊疗服务。挂号，初建病历（电子或纸质病历），核实就诊者信息，就诊病历传送，病案管理。询问病情，听取主诉，病史采集，向患者或家属告知，进行一般物理检查，书写病历，开具检查单，根据病情提供治疗方案（治疗单、处方）等。门急诊留观诊查费：挂号，初建病历（电子或纸质病历），核实就诊者信息，就诊病历传送，病案管理。在门/急诊留观室内，医护人员根据病情需求随时巡视患者，观察患者病情及生命体征变化，病史采集，向患者或家属告知，准确记录并提出相应的治疗方案，及时与患者家属交待病情。必要时进行抢救工作。通过现场检查，门诊患者卜金花，于2026年1月15日在该院就诊，两项费用费函相似。门诊处方显示诊断为“上呼吸道感染、高血压（门诊两病）”，同时收取“普通门诊诊查费”与“留观费”属于重复收费。门诊患者肖宇，于2025年12月28日在该院就诊，门诊处方显示诊断为“急性气管支气管炎”，同时收取“普通门诊诊查费”与“留观费”属于重复收费。通过调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现共涉及89人次，涉及违规金额801元，违规使用医保基金515.92元（均属于城乡居民医保基金）。

3.超标准收费－大清创缝合。根据《常德市医疗服务价格项目目录（2024年版）》，清创缝合：1. 依据伤口损伤程度、长度、深度、修补难易程度分大、中、小。2. 清创（未缝合）按70%收取，3、6周岁及以下儿童在相应价格基础上加收30%。E120500001大清创缝合创面在30cm2以上，E120500002中清创缝合创面在30-15cm2之间。通过现场检查，出院患者杨文才（住院号2026001184），因在家务农时不慎被油锯锯伤，导致左膝皮裂伤，查体可见伤口长5cm，深1cm，周围肿胀，有少量出血。出院患者杨锦新（住院号2026001400），因在家务农时左手食指不慎被刀割伤，导致皮肤裂伤，查体可见伤口长5cm创面，周围肿胀，少量出血。按伤口面积扩展后仅能收取中清创缝合，但患者按照大清创缝合收取。调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现共涉及62人次，涉及违规金额4774元，违规使用医保基金3074.93元（城乡居民医保基金3025.34元，城镇职工医保基金49.59元）。

4.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-小儿静脉输液。根据《常德市医疗服务价格项目目录（2024年版）》，4．注射，小儿静脉输液，指六岁以下儿童静脉输液；连续输液第二组起每组只收2元。通过现场检查，出院患者黄晨栩，性别：男，年龄：9岁（住院号2026001287），于2026年6月27日因“支气管炎”入院，收费清单内显示收取“小儿静脉输液”，该项目是指六岁以下儿童静脉输液，患儿就诊时已年满9岁，超出限用年龄。门诊患者杨雯宇，性别：女，年龄：9岁（门诊病历号BR006220478），于2025年12月26日因“上呼吸道感染、胃肠炎”就诊，收费清单内显示收取“小儿静脉输液，患儿就诊时已年满9岁，超出限用年龄。调取2024年8月1日到2026年7月31日数据发现共涉及138人次，涉及违规金额552元，违规使用医保基金355.54元（均属于城乡居民医保基金）。

综上，责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金4693.03元（城乡居民医保基金4631.59元，城镇职工医保基金61.44元）。上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份，负责人张伟身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和负责人的相关情况。

证据二：2024年8月1日到2026年7月31日期间重复收费（普通门诊诊查费与留观费同时收取）、超标准收费（大清创缝合）、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（复方氨基酸注射液、小儿静脉输液）明细数据。

证据三：张伟询问笔录。

证据四：部分患者的病历复印件及费用清单。

证据五：当事人法定负责人授权委托书1份，委托代理人的身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2026年9月8日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（常鼎医保罚告字〔2026〕20号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。”的规定，经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计4693.03元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条以及《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》（湘医保发〔2024〕14号）第二点，轻微D档“责令退回损失基金，处损失基金金额1倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门3个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。”重复收费（普通门诊诊查费与留观费同时收取）、超标准收费（大清创缝合）、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（复方氨基酸注射液、小儿静脉输液）的问题，责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金4693.03元（城乡居民医保基金4631.59元，城镇职工医保基金61.44元），对当事人处造成损失金额1倍罚款4693.03元。    

综上，责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金4693.03元（城乡居民医保基金4631.59元，城镇职工医保基金61.44元），对当事人处造成损失金额罚款4693.03元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金4693.03元（城乡居民医保基金4631.59元，城镇职工医保基金61.44元）分别缴到：

城乡居民医保基金账户

收款银行：常德农村商业银行股份有限公司鼎城支行

户    名：常德市鼎城区医疗保障局医保支出户

账    号：840130000000133410001

城镇职工医保基金账户

收款银行：中国建设银行股份有限公司常德鼎城支行

户    名：常德市鼎城区医疗保障局基金支出户

账    号：43050168713709333329-0002

将罚款4693.03元缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司常德阳明支行

户    名：常德市鼎城区财政局非税收入汇缴结算户

账    号：1908076429200000501

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向鼎城区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向澧县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

常德市鼎城区医疗保障局

2026年9月16日