常德市鼎城区医疗保障局行政处罚决定书 常鼎医保处字〔2026〕第18号

当事人名称：常德市鼎城区镇德桥卫生院

主体资格证件名称及号码：事业单位法人证书124307037744870519

地址：常德市鼎城区镇德桥镇墟场

法定代表人（负责人）：杨正武

根据常德市鼎城区医疗保障局医保基金管理突出问题专项整治工作安排，对当事人进行大数据摸排，发现当事人涉嫌过度检查、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金的行为。

2026年8月13日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规程序立案调查，当事人存在以下违规事实：

1.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-小儿肺咳颗粒。根据该药品说明书主治“小儿支气管炎见肺脾不足，痰湿内壅所致咳嗽或痰多稠黄，咳吐不爽，气短，喘促，动辄汗出，食少纳呆，周身乏力，舌红苔厚者。”通过现场检查，杨盛莲26岁，于2025/08/26购买小儿肺咳颗粒4盒，成人购买该药品属于超药品说明书用药，不应纳入医保报销，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。通过调取2024年8月1日到2026年7月31月数据发现仅涉及1人次，涉及违规金额64.26元，违规使用医保基金43.52元（均属于城乡居民医保基金）。

2.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-小儿感冒颗粒。根据该药品说明书主治“小儿风热感冒，症见发热、头胀痛、咳嗽痰黏、咽喉肿痛；流感见上述证候者。”通过现场检查，丁华56岁，周先发76岁，分别于2025/02/08、2025/01/21购买小儿感冒颗粒1盒、2盒，成人购买该药品属于超药品说明书用药，不应纳入医保报销，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。通过调取2024年8月1日到2026年7月31月数据发现共涉及4人次，涉及违规金额93.59元，违规使用医保基金63.38元（城乡居民医保基金27.16元，城镇职工医保基金36.22元）。

3.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-小儿咳喘灵颗粒。根据该药品说明书主治“上呼吸道感染引起的咳嗽。用法用量开水冲服，2岁以内一次1g，3至4岁一次1.5g，5至7岁一次2g，一日3-4次。”通过现场检查，孙兰38岁、赵芳枝64岁，分别于2025/05/31、2025/05/17购买小儿咳喘灵颗粒2盒，成人购买该药品属于超药品说明书用药，不应纳入医保报销，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。调取2024年8月1日到2026年7月31月数据发现共涉及7人次，涉及违规金额113.88元，违规使用医保基金77.12元（城乡居民医保基金62.49元，城镇职工医保基金14.63元）。

4.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-银杏达莫注射液。根据《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》规定，银杏达莫注射液限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者，支付不超14天，通过检查发现该院门诊患者使用该药品并纳入报销，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。调取2024年8月1日到2026年7月31月数据发现共涉及1人次，涉及违规金额10.52元，违规使用医保基金7.12元（均属于城乡居民医保基金）。

5.超标准收费-特大换药。根据《常德市医疗服务价格项目目录（2024年版）》，6．换药；1. 依据实际换药面积大小和使用敷料的多少分特大、大、中、小。2. 6周岁及以下儿童在相应价格基础上加收30%。E120600004小换药创面在15cm2以下E120600001特大换药创面在40cm2以上。通过现场检查，出院患者张大忠（住院号2025000202），劳作时不慎被玻璃划伤左踝，致左踝外侧肿胀，疼痛，活动受限；左踝外侧可见约0.5*0.5cm左右长伤口，边缘尚整齐，伤口暂无明细流血无明细骨擦音，伤口面积在15cm²以下。出院患者元秀军（住院号2025000109），5天前无明细诱因出现右手无名指关节肿物，触之疼痛，肿胀，发红。可见一直径约1.5cm的圆形隆起肿物，未破溃，无波动。病程记录中只描述“在局麻下行肿物切除术”，未对扩展面积、深度、出血量进行记录。伤口面积约15cm²以下。应收取小换药，但患者收取特大换药。调取2024年8月1日到2026年7月31月数据结合翻阅病历发现共涉及6人次，涉及违规金额114元，违规使用医保基金77.20元（均属于城乡居民医保基金）。

6.超标准收费-大清创缝合。根据《常德市医疗服务价格项目目录（2024年版）》，清创缝合：1. 依据伤口损伤程度、长度、深度、修补难易程度分大、中、小。2. 清创（未缝合）按70%收取。3. 6周岁及以下儿童在相应价格基础上加收30%。E120500001大清创缝合创面在30cm2以上，E120500002中清创缝合创面在30-15cm2之间，E120500003小清创缝合创面在15cm2以下，通过现场检查，出院患者左光宇（住院号2026000200），劳作时不小心被刀划伤，致左手背疼痛，活动性出血，活动受限，查体可见有一约3*3cm的伤口，边缘尚整齐，诊疗计划予以清创缝合治疗，但病历中未见清创缝合术相关记录，清创缝合依据伤口损伤程度、长度、深度、修补难易程度分大、中、小。同时还有相关面积限制。创口在扩大清创情况下也小于15cm²，该次清创缝合也应按“小清创缝合”收取。元秀军（住院号2025000109），5天前无明细诱因出现右手无名指关节肿物，触之疼痛，肿胀，发红。可见一直径约1.5cm的圆形隆起肿物，未破溃，无波动。病程记录中只描述“在局麻下行肿物切除术”清单显示收取“大清创缝合”，未对扩展面积、深度、出血量进行记录。伤口面积约15cm²以下。该次清创缝合也应按“小清创缝合”收取。但患者按照大清创缝合收取。调取2024年8月1日到2026年7月31月数据及翻阅病历发现共涉及37人次，涉及违规金额4292元，违规使用医保基金2906.54元（均属于城乡居民医保基金）。

7.超标准收费-石膏固定术（特大）。根据《常德市医疗保障局关于规范整合口腔等三类医疗服务价格项目的通知》（常医保发〔2026〕9号）附件3-1，常德市骨骼肌肉类医疗服务项目价格表规定，骨伤制动外固定费（特大）固定范围包括躯干；通过现场检查，出院患者胡秋枝（住院号2025000967），一天前不小心跌倒，致左肩部剧烈疼痛、肿胀、活动受限，以"左肱骨近端骨折"入院，诊疗计划中予以复位固定治疗。患者为肱骨近端骨折，肩部石膏固定范围仅跨越肩关节一个大关节，应收取骨伤制动外固定费（中）。出院患者元先球（住院号2026000056），2小时前不小心跌倒，致右肩部剧烈疼痛、肿胀、活动受限，以“右肱骨近端骨折”入院，诊疗计划中予以复位固定治疗。患者为肱骨近端骨折，肩部石膏固定范围仅跨越肩关节一个大关节，应收取骨伤制动外固定费（中）。两名患者均为肱骨近端骨折，肩部石膏固定范围仅跨越肩关节一个大关节，应收取骨伤制动外固定费（中），但患者收取石膏固定术（特大）。调取2024年8月1日到2026年7月31月数据及翻阅病历发现共涉及21人次，涉及违规金额2625元，违规使用医保基金1777.65元（均属于城乡居民医保基金）。

8.超标准收费-石膏固定术（大）。根据《常德市医疗保障局关于规范整合口腔等三类医疗服务价格项目的通知》（常医保发〔2026〕9号）附件3-1，常德市骨骼肌肉类医疗服务项目价格表规定，骨伤制动外固定费（大）固定范围跨越两个及以上大关节；通过现场检查，出院患者周必霞（住院号2026000054），因不小心跌倒1小时，致左前臂剧烈疼痛、肿胀、活动受限，以"左腕关节柯雷氏骨折"入院，诊疗计划予以复位固定。患者石膏固定范围仅跨越腕关节一个大关节，应收取骨伤制动外固定费（中）。出院患者吴金菊（住院号2025000756），劳作时不小心扭伤，致右前臂疼痛、活动受限，以“右桡骨骨折”入院，诊疗计划予以复位固定。患者石膏固定范围仅跨越腕关节一个大关节，应收取骨伤制动外固定费（中）。两位患者均为前臂骨折，石膏固定范围仅跨越腕关节一个大关节，应收取骨伤制动外固定费（中），但患者收取石膏固定术（大）。调取2024年8月1日到2026年7月31月数据及翻阅病历发现共涉及18人次，涉及违规金额1134元，违规使用医保基金767.94元（均属于城乡居民医保基金）。

9.过度检查-泌尿系彩色多普勒加收检查。根据临床规范，检查项目与患者实际病情应该相符。通过现场检查，患者张国江（住院号2025000459），腓骨骨折，患者吴先池（住院号2025000414），足骨折，现病史与主诉以及既往史及入院时体征和临床表现均未提示患者有泌尿系统相关疾病，但入院常规开具泌尿系彩色多普勒加收检查，属于过度检查。调取数据发现共涉及316人次，涉及违规金额12640元，违规使用医保基金8559.81元（城乡居民医保基金8234.75元，城镇职工医保基金325.06元）

综上，责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金14280.28元（城乡居民医保基金13904.37元，城镇职工医保基金375.91元）。上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份，负责人杨正武身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和负责人的相关情况。

证据二：2024年8月1日到2026年7月31日期间超标准收费（特大换药、大清创缝合、石膏固定术（特大）、石膏固定术（大））明细数据、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（小儿肺咳颗粒、小儿感冒颗粒、小儿咳喘灵颗粒、银杏达莫注射液）、过度检查（泌尿系彩色多普勒加收检查）明细数据。

证据三：杨正武询问笔录。

证据四：部分患者的病历复印件及费用清单。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2026年9月8日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（常鼎医保罚告字〔2026〕19号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。”的规定，经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计14280.28元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条以及《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》（湘医保发〔2024〕14号）第二点，轻微D档“责令退回损失基金，处损失基金金额1倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门3个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。”超标准收费（特大换药、大清创缝合、石膏固定术（特大）、石膏固定术（大））、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（儿童用药、银杏达莫注射液）的问题，责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金5720.47元（城乡居民医保基金5669.62元，城镇职工医保基金50.85元），对当事人处造成损失金额1倍罚款5720.47元。 

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条以及《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》（湘医保发〔2024〕14号）第二点，一般C档“责令退回损失基金，处损失基金金额1.5倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务”。过度检查（泌尿系彩色多普勒加收检查）的问题，责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金8559.81元。（城乡居民医保基金8234.75元，城镇职工医保基金325.06元）。对当事人处造成损失金额1.5倍罚款12839.72元。

综上，责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金14280.28元（城乡居民医保基金13904.37元，城镇职工医保基金375.91元），对当事人处造成损失金额罚款18560.19元。请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金14280.28元（城乡居民医保基金13904.37元，城镇职工医保基金375.91元）分别缴到：

城乡居民医保基金账户

收款银行：常德农村商业银行股份有限公司鼎城支行

户    名：常德市鼎城区医疗保障局医保支出户

账    号：840130000000133410001

城镇职工医保基金账户

收款银行：中国建设银行股份有限公司常德鼎城支行

户    名：常德市鼎城区医疗保障局基金支出户

账    号：43050168713709333329-0002

将罚款18560.19元缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司常德阳明支行

户    名：常德市鼎城区财政局非税收入汇缴结算户

账    号：1908076429200000501

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向鼎城区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向澧县人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

常德市鼎城区医疗保障局

2026年9月16日